PRATEK KERJA LAPANGAN LURING APOTEK

TUGAS REPLICA

PUTU YANTHI PRADNYA DEWI

181013

VIA

PROGRAM STUDI DIPLOMA III FARMASI

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS MAHASARASWATI DENPASAR

2021
1.1 REPLIKA BUKU DEFECTA

NO Nama Obat/ Alkes Jumlah yang dipesan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Dst.
1.2 REPLIKA SURAT PESANAN
1.2.1 Surat Pesanan Obat Bebas/Bebas Terbatas, Keras, Alat
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai

(Nama Apotek )
(Logo Apotek) (Alamat Apotek) (Nama PBF)
(Telp Apotek) (Tempat/Tgl, Bulan, Tahun)
(No Surat Ijin Apotek)
(Nama Apoteker Penanggungjawab Apotek)
(No SIPA)

(No Surat Pesanan)

Surat Pesanan
No Nama Barang Satuan Jumlah barang
yang dipesan

Mengetahui, Hormat kami,

Apoteker Penanggungjawab Apotek Bagian Pengadaan

(………………….) (…………………)
SIPA : SIPTTK
 1.2.2 Surat Pesana Obat-obat tertentu

SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU

NOMOR SP: /OOT/RM/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Alamat :
No SIPA :

Nama PBF
Tl
p
Alamat

Jenis Obat mengandung OOT Farmasi yang dipesan adalah:

Nama Obat yg Zat aktif OBAT Bentuk kekuatan

No Satuan Jumlah Ket
Mengadung OOT OOT sediaan

             
             
             
             
Obat mengandun OOT farmasi tersebut akan dipergunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
SURAT IZIN APOTEK :

Denpasar, - 2021

Apoteker Penanggungjawab Apotek

SIPA:
 1.2.3 Surat Pesanan Obat Prekursor Farmasi

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NOMOR SP: PREKSOR/RM/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Alamat :
No SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada

Nama PBF :
Tl
p :
Alamat :

Jenis Obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Nama Obat mgd Zat aktif Prekursor Isi

No Bentuk kekuatan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi kemasan
sediaan
             
             
             
Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan dipergunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
SURAT IZIN APOTEK :

Denpasar, - 2021

Apoteker Penanggungjawab Apotek

SIPA:
1.2.4 Surat Pesanan Obat Psikotropika

Nomor : Lembar1/2

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Mengajukan Permohonan kepada :

Nama Perusahaan :
Alamat :

Jenis Psikotropika sebagai berikut : 1.

2.
3.

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Sarana

Penyimpanan Sediaan Farmasi pemerintah/Lembaga Penelitian dan atau
Lembaga Pendidikan

Nama :
Alamat :
*lingkari yang diperlukan, dan coret yang tidak perlu
Denpasar……………………
Apoteker Penanggungjawab Apotek

(…………………………………….)
SIPA…………………………………
1.2.5 Surat Pesanan Obat Narkotika

Nomor : Lembar1/2/3/4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Mengajukan Permohonan kepada :

Nama Perusahaan :
Alamat :
No. Telpon :

Jenis Narkotika sebagai berikut :

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Sarana

Penyimpanan Sediaan Farmasi pemerintah/Lembaga Penelitian dan atau
Lembaga Pendidikan

Nama :
Alamat :
*lingkari yang diperlukan, dan coret yang tidak perlu
Denpasar……………………
Apoteker Penanggungjawab Apotek

(…………………………………….)
SIPA…………………………………
1.3 REPLIKA BUKU CATATAN PENERIMAAN OBAT

Tgl PBF Nama/Kekuatan Bacth ED Jumlah Kt

Sediaan
1
2
3
4
5
6
Dst

1.4 REPLIKA KARTU STOCK

Nama Obat/ Alat Kesehatan :

Harga : Rp…. / (tablet/botol/ dll)

NO Nama/ Alamat Masuk Keluar Jumlah Keterangan/

Paraf
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
1.5 REPLIKA BERITA ACARA PEMUSNAHAN
1.5.1 Berita acara pemusnahan obat kadaluwarsa/rusak

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

KADALUWARSA/RUSAK
Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... sesuai dengan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor...
Tahun… tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek,
kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : ........

SIPA/SIK : ........
Nama Sarana : ........
Alamat Sarana : ........

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : .........(tulis nama saksi dari
Kemenkes)
Jabatan : ........
NIP : ........

2. Nama : ......(tulis nama saksi dari Badan

POM)
Jabatan : ........
NIP : ........

3. Nama : .....(tulis nama saksi dari sarana

bersangkutan)
Jabatan : ........
SIPA/SIKTTK : ........

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul.....,

bertempat di.........,kami telah melakukan pemusnahan
sejumlah obat sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara.............

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan
kepada:
1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan
dan Alat Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi...........
4. Pertinggal

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Nama Kota, Tgl, Bln,

Tahun
Direktur, Penanggung Jawab/
Pimpinan

Tanda tangan dan stempel Tanda tangan

(Nama Apoteker/Pimpinan)
SIK/SIPA/NIP

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

Tanda tangan

(.....................)

2. Petugas Badan POM

Tanda tangan

(.....................)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

Tanda tangan

(.....................)
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Obat
Kadaluwarsa/Rusak:
Nomor :................./............../ 20

Daftar Obat yang dimusnahkan:

No. Nama Satuan Jumlah Harga Keterangan
Urut Obat (Rusak/Expire)

Mengetahui: Nama Kota, Tgl, Bln,

Tahun
Direktur, Penanggung Jawab/
Pimpinan

Tanda tangan dan stempel Tanda tangan

(Nama Apoteker/Pimpinan)
SIK/SIPA/NIP

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,
Tanda tangan

(.....................)

2. Petugas Badan POM

Tanda tangan

(.....................)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

Tanda tangan
 (.....................)

1.5.2 Berita acara pemusnahan resep

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... sesuai dengan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor...
Tahun… tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek,
kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : ........

SIPA/SIK : ........
Nama Sarana : ........
Alamat Sarana : ........

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : .........(tulis nama saksi dari
Kemenkes)
Jabatan : ........
NIP : ........

2. Nama : ......(tulis nama saksi dari Badan

POM)
Jabatan : ........
NIP : ........

3. Nama : .....(tulis nama saksi dari sarana

bersangkutan)
Jabatan : ........
SIPA/SIKTTK : ........

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul.....,

bertempat di.........,kami telah melakukan pemusnahan
sejumlah obat sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara.............

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan
kepada:
5. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan
 dan Alat Kesehatan
6. Badan POM RI
7. Dinas Kesehatan Provinsi...........
8. Pertinggal

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Nama Kota, Tgl, Bln,

Tahun
Direktur, Penanggung Jawab/
Pimpinan

Tanda tangan dan stempel Tanda tangan

(Nama Apoteker/Pimpinan)
SIK/SIPA/NIP

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

Tanda tangan

(.....................)

2. Petugas Badan POM

Tanda tangan

(.....................)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

Tanda tangan

(.....................)
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Resep:
Nomor :................./............../ 20

Daftar Resep yang dimusnahkan:

No. Nama Satuan Jumlah Harga Keterangan
Urut Obat (Rusak/Expire)

Mengetahui: Nama Kota, Tgl, Bln,

Tahun
Direktur, Penanggung Jawab/
Pimpinan

Tanda tangan dan stempel Tanda tangan

(Nama Apoteker/Pimpinan)
SIK/SIPA/NIP

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

Tanda tangan

(.....................)

2. Petugas Badan POM

Tanda tangan

(.....................)
3. Petugas sarana yang bersangkutan

Tanda tangan

(.....................)

1.5.3 Berita acara pemusnahan narkotika dan psikotropika

BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA

Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... sesuai dengan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor...
Tahun… tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan
Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : ........

SIPA/SIK : ........
Nama Sarana : ........
Alamat Sarana : ........

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : .........(tulis nama saksi dari
Kemenkes)
Jabatan : ........
NIP : ........

2. Nama : ......(tulis nama saksi dari Badan

POM)
Jabatan : ........
NIP : ........

3. Nama : .....(tulis nama saksi dari sarana

bersangkutan)
Jabatan : ........
SIPA/SIKTTK : ........

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul.....,

bertempat di.........,kami telah memusnahkan sejumlah
Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara.............
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan
kepada:
9. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan
dan Alat Kesehatan
10. Badan POM RI
11. Dinas Kesehatan Provinsi...........
12. Pertinggal

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Nama Kota, Tgl, Bln,

Tahun
Direktur, Penanggung Jawab/
Pimpinan

Tanda tangan dan stempel Tanda tangan

(Nama Apoteker/Pimpinan)
SIK/SIPA/NIP

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

Tanda tangan

(.....................)

2. Petugas Badan POM

Tanda tangan

(.....................)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

Tanda tangan
 (.....................)

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika:

Nomor :................./............../ 20

Daftar Narkotika yang dimusnahkan:

No. Nama Satuan Jumlah Harga Keterangan
Urut Obat (Rusak/Expire)

Mengetahui: Nama Kota, Tgl, Bln,

Tahun
Direktur, Penanggung Jawab/
Pimpinan

Tanda tangan dan stempel Tanda tangan

(Nama Apoteker/Pimpinan)
SIK/SIPA/NIP

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

Tanda tangan

(.....................)

2. Petugas Badan POM

 Tanda tangan

(.....................)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

Tanda tangan

(.....................)

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PSIKOTROPIKA

Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... sesuai dengan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor...
Tahun… tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan
Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : ........

SIPA/SIK : ........
Nama Sarana : ........
Alamat Sarana : ........

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : .........(tulis nama saksi dari
Kemenkes)
Jabatan : ........
NIP : ........

2. Nama : ......(tulis nama saksi dari Badan

POM)
Jabatan : ........
NIP : ........

3. Nama : .....(tulis nama saksi dari sarana

bersangkutan)
Jabatan : ........
SIPA/SIKTTK : ........

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul.....,

bertempat di.........,kami telah memusnahkan sejumlah
Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara.............

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan
kepada:
13. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan
dan Alat Kesehatan
14. Badan POM RI
15. Dinas Kesehatan Provinsi...........
16. Pertinggal

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Nama Kota, Tgl, Bln,

Tahun
Direktur, Penanggung Jawab/
Pimpinan

Tanda tangan dan stempel Tanda tangan

(Nama Apoteker/Pimpinan)
SIK/SIPA/NIP

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

Tanda tangan

(.....................)

2. Petugas Badan POM

Tanda tangan

(.....................)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

 Tanda tangan

(.....................)

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Psikotropika :

Nomor :................./............../ 20

Daftar Psikotropika yang dimusnahkan:

No. Nama Satuan Jumlah Harga Keterangan
Urut Obat (Rusak/Expire)

Mengetahui: Nama Kota, Tgl, Bln,

Tahun
Direktur, Penanggung Jawab/
Pimpinan

Tanda tangan dan stempel Tanda tangan

(Nama Apoteker/Pimpinan)
SIK/SIPA/NIP

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

Tanda tangan

(.....................)

2. Petugas Badan POM

 Tanda tangan

(.....................)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

Tanda tangan

(.....................)

1.6 REPLIKA BUKU CATATAN PENJUALAN

Kode Nama Service Disc Jumlah/

Obat/Alkes Total Harga
001
002
003
004
005
007
008
009
010
Dst.
1.7 REPLIKA LAPORAN HASIL STOCK OPNAME

OPNAME STOCK
(Tanggal Periode)

Tgl Nama Komputer Fisik Selisih Ket

Barang/Kekuata
n Sediaan
1
2
3
4
5
6
Dst

Total :
1.8
1.9 REPLIKA SALINAN RESEP

(Nama Apotek )
(Logo Apotek) (Alamat Apotek)
(Telp Apotek) (Tempat/Tgl, Bulan, Tahun Copy Resep
dibuat)

(No Surat Ijin Apotek)

(Nama Apoteker Penanggungjawab Apotek) SALINAN RESEP
(No SIPA)

Salinan Resep No : ………………………………………………………

Dari Dokter : ………………………………………………………
Tanggal Resep : ……………………………………………………….

R/

R/

(Cap Apotek dan Ttd Apoteker Penanggungjawab Apotek)

pcc
1.10 REPLIKA BUKU CATATAN PELAYANAN OBAT GOLONGAN
NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

No Tgl No Identitas Identitas Nama Obat Jumlah Ket

Resep Dokter Pasien Narkotika/Psikotropika yang
digunakan
1
2
3
4
5
6
Ds
t

1.11 REPLIKA KARTU STOCK NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Nama Obat/ Alat Kesehatan :

Harga : Rp…. / (tablet/botol/ dll)

Tg No Nama Alama No ED Bacth Mutasi Jumlah Ket

l R/ t Tlp Masuk Keluar
1
2
3
4
5
Ds
t
1.12 REPLIKA LAPORAN PELAYANAN OBAT GOLONGAN
NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA

Nama Satuan Saldo Pemasukan Pemasuka Penggunaan Penggunaan Saldo

Narkotika Awal Dari n Jumlah Untuk Jumlah Akhir
1
2
3
4
5
Dst

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
Apoteker

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA

Nama Satuan Saldo Pemasukan Pemasuka Penggunaan Penggunaan Saldo

Narkotika Awal Dari n Jumlah Untuk Jumlah Akhir
1
2
3
4
5
Dst

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
Apoteker

1.13 REPLIKA PELAYANAN OBAT NARKOTIKA JENIS MORFIN

DAN PETIDIN
-