MEMBUAT SURAT RUJUKAN

No Dokumen : /C/VII/SOP/HC-
STK /II/2016
SOP No. Revisi : -
Tanggal Terbit : 20 Februari 2016
Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr.Hj.Rita Susiani

SINTUK Nip.197504282006042011

1. Pengertian Cara untuk membuat rujukan dengan menggunakan blangko rujukan

2. Tujuan Agar petugas dapat membuat surat rujukan dengan benar dan sesuai prosedur
3. Kebijakan Sebagai pedoman bagi petugas dalam membuat Surat Rujukan dengan benar
Pelaksanaan membuat surat rujukan harus mengikuti langkah-langkah yang
tertuang dalam SOP.
4. Referensi Kesepakatan bersama Puskesmas Sintuk
5. prosedur Blangko rujukan
Buku Rujukan
Alat alat Tulis Dan stempel Puskesmas
6. Langkah 1. Petugas mengisi blangko yang sudah disediakan (Askes/Jamkesmas/Umum),
langkah 2. Petugas mencatat dalam buku kendali rujukan Askes/Jamkesmas/Umum,
3. Petugas memberikan nomer Rujukan meliputi No. Urut/Bulan/Tahun,dan
membubuhkan stempel puskesmas,
4. Petugas menyerahkan blangko rujukan yang sudah di isi ke pasien.
7. Diagram Alir Mengisi blanko yang sudah disediakan
(askes,jamkesmas,umum

Mencatat dalam buku kendali rujukan

askes/jamkesmas/umum

Memberikan nomer rujukan meliputi no

urut/bulan/tahun

Petugas membubuhkan stempel dan memberikan

kepasien

8. Hal hal yang Pastikan RS dan diagnosa serta poli yang akan dirujuk tepat dan benar serta anjuran
perlu kepasien membawa kelengkapan administrasi pasien
diperhatikan
9. Unit terkait BP Umum, BP Gigi, IGD, KIA-KB
10. Dokumen Rekam Medis,Buku Rujukan
Terkait
11. Rekaman
Historis Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Perubahan Diberlakukan
 MEMBUAT SURAT RUJUKAN
No Dokumen : /C/VII/SOP/HC-
STK /II/2016
DAFTAR No. Revisi : -
TILIK Tanggal : 20 Februari 2016
Terbit
Halaman : 2/2

PUSKESMAS dr.Hj.Rita Susiani

SINTUK Nip.197504282006042011

Unit : …………………….........………………………………………………
Nama Petugas : ……………………….........……………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………….........…………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas mengisi blangko yang sudah disediakan
(Askes/Jamkesmas/Umum)
2 Apakah petugasmencatat dalam buku kendali rujukan
Askes/Jamkesmas/Umum
3 Apakah petugasmemberikan nomer Rujukan meliputi No.
Urut/Bulan/Tahun
4 Apakah petugasmenyerahkan blangko rujukan yang sudah di
isi ke pasien
Jumlah

Compliance rate (CR) : ………………………..%

………………………………..,…………
Pelaksana / Auditor

…………………….…………...............
NIP: ……………………..…...............