POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN

JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu

Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

Nama :
NIM :
Tingkat/Semester:
Tempat Praktik :

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal Masuk : ...............................................

No. Register : ………………………………

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Bayi :
Umur Bayi :
Tgl/Jam lahir :
Jenis Kelamin :
No. Reg. :
Berat Badan Lahir :
Panjang Badan Lahir :

Nama Ibu : Nama Suami:

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa:
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

B. ANAMNESA
Tanggal: Pukul: WIB Oleh:

 Riwayat Kehamilan
a. Paritas : Aterm :
Abortus : Anak hidup :

b. Pemeriksaan ANC di :

Teratur, x selama kehamilan

Tidak Teratur
Tidak Pernah
c. Penyakit ibu selama kehamilan :
2. Riwayat Persalinan
a. Jenis Persalinan :
b. Partus di :
c. Di tolong oleh :
d. Lama Persalinan :
o Kala I :
o Kala II :
e. Ketuban pecah :
Lamanya :
Warna air ketuban :

f. Komplikasi Persalinan

o Ibu :
o Bayi :

g. Keadaan Bayi Baru Lahir :

o Warna Kulit :
o Tangisan :
o Gerakan :
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

Sidik telapak kaki kiri bayi Sidik telapak kaki kanan bayi

Sidik ibu jari tangan kiri ibu Sidik ibu jari tangan kanan ibu

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Suhu :
Pernafasan :
Jantung :
Berat badan sekarang :

Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

1. Kepala :
 Muka :
 Mata :
 Telinga :
 Kulit :
 Mulut :
 Hidung :
2. Leher :
3. Dada :
4. Abdomen :
5. Umbilikus :
6. Punggung :
7. Ekstermitas atas/bawah :
8. Genetalia :
9. Anus :

Refleks
o Refleks Moro :
o Refleks Rooting :
o Refleks Swalowing :
o Refleks Walking :
o Refleks Graphs :
o Refleks Sucking :
o Refleks Tonic Neck :
o Refleks Babynsky :
Antropometri
o Lingkar Kepala : CMO : cm
CFO : cm
CSOB: cm

o Lingkar Dada : cm
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

Eliminasi:
o Miksi : Warna : Tanggal :
o Meconium : Warna : Tanggal :

Imunisasi :
o Vit. K :
o HB 0 :
o Salep mata :

II. INTEPRETASI DATA / DIAGNOSA

Diagnosa :

Data Dasar:

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN

VII. EVALUASI