PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 5 PAMMANA
Alamat : Calodo Desa Simpursia Kec. Pammana Kab. Wajo KP 90971
Email: smpnegeri5pammana@yahoo.co.id

INSTRUMEN DAFTAR PERIKSA PERSIAPAN TATAP MUKA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1. Nama : SMP NEGERI 5 PAMMANA

2. Kecamatan : PAMMANA
3. Hari Tanggal : 31 MEI 2021
4. Jumlah Siswa : Kelas VII : 31 Orang Kelas VIII : 30 Orang
Kelas IX : 36 Orang
5. Total Jumlah Siswa : 97 Orang

NO Periksa Kesiapan Satuan Pendidikan Tersedia Tidak

Tersedia

1 Ketersediaan Sarana Sanitasi dan Kebersihan √ -

1.1 Toilet atau kamar mandi bersih √ -

1.2 Sarana cuci tangan dengan air mengalir

menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan √ -

1.3 Disinfektan √ -

1.4 Hand Sanitaizer √ -

2 Ketersediaan fasilitas Kesehatan √ -

2.1 Mampu mengakses Fasilitas Pelayanan Kesehatan,

√ -
seperti Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit, dan lainnya

2.2 Menerapkan area wajib masker kain atau masker

tembus pandang bagi yang memiliki peserta didik √ -
disabilitas rungu

2.3 Thermogun ( Pengukur Suhu Tubuh ) √ -

3 Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak

√ -
boleh melakukan kegiatan di satuan pendidikan

3.1 Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi

√ -
medis comorbid yang tidak terkontrol

3.2 Jumlah Data warga satuan pendidikan tidak memiliki

akses transportasi yang memungkinkan penerapan √ -
jaga jarak

3.3 Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat √ -

perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE, MERAH dan
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 5 PAMMANA
Alamat : Calodo Desa Simpursia Kec. Pammana Kab. Wajo KP 90971
Email: smpnegeri5pammana@yahoo.co.id

belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14

(empat belas) hari

3.4 Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat

kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19
√ -
dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14
(empat belas) hari

4 Membuat kesepakatan bersama komite sekolah

dengan tetap menerapkan protokol kesehatan,
√ -
terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap
muka di satuan pendidikan

5. Lingkungan Sekolah yang bersih √ -

6. Pengaturan jarak kursi siswa disetiap ruang kelas √ -

7. Memiliki Ruang tunggu bagi pengantar/penjemput

√ -
siswa di sekolah

8. Memiliki Tim Gugus Tugas Covid-19 Tingkat Sekolah √ -

9. Kantin Sekolah Tidak diperbolehkan untuk dibuka √ -

10. Pendidik dan Tenaga Kependidikan di sekolah

sudah semua melakukan Vaksin tahap pertama dan √ -
kedua

10.1 Jumlah Dosis 1 √ -

10.2 Jumlah Dosis 2 √ -

11. Ketersediaan alat publikasi terkait himbauan Covid-

√ -
19 di sekolah

Calodo, 31 Mei 2021

Kepala Sekolah,

Hj. PATIRAH, S.Pd.,M.M.

NIP. 19651231 198411 2 019