Anda di halaman 1dari 1

Nama : Eka Pratiwi

NIM : 180302012

DESA BARANGMASE
KECAMATAN SAJOANGIN KABUPATEN WAJO
Alamat : Jl. Poros Sengkang - Siwa

FORMULIR PENGANTARAN KARTU TANDA PENDUDUK


NOMOR : 474.4 / 08 /DBS / I / 2019

Provinsi : Sulawesi Selatan


Kabupaten : Wajo
Kecamatan : Sajoanging
Desa : Barangmamase

Memberikan surat pengantar kartu tanda penduduk di kantor catatan sipil (Capil) untuk diterbitkan kartu
tanda penduduk.

No
Nama Lengkap Kartu Keluarga NIK Tanggal Lahir
.

1 AMIR 12345777788802 73130612028203 12-12-1982


0

2 INDAH 12346767888702 12239970685003 27-06-1985

Demikian surat pengantar ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barangmamase, 21 Januari 2019


KEPALA DESA BARANGMAMASE

SUDIRMAN, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai