PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALEWANGENG
Alamat : Jalan Mangga No. 1 Sengkang, Kec.Tempe, Kab. Wajo, Kode Pos 90914
Email : puskesmassalewangeng@yahoo.co.id

PERJANJIAN KERJASAMA PENGADAAN VAKSIN DAN

PELAPORAN CAKUPAN PROGRAMA
PUSKESMAS SALEWANGENG KABUPATEN WAJO
DENGAN
PRAKTIK MANDIRI BIDAN “PERTIWI”
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg. Andi Jasriani, MARS

Jabatan : Kepala Puskesmas Salewangeng
Unit Kerja : PUSKESMAS SALEWANGENG
Alamat : Jl. Mangga
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS SALEWANGENG
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : Reski Andriani, A.Md.Keb

Jabatan : Pemilik PRAKTIK MANDIRI BIDAN “PERTIWI”
Unit Kerja :-
Alamat : Jl. Sawerigading Amessangeng Sengkang, Kabupaten Wajo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemilik “PRAKTIK MANDIRI BIDAN”
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku,kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dalam hal ini pengadaan vaksin yang bersumber dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Wajo dan Pelaporan Cakupan Program dengan ketentuan-ketentuan tertentu yang
diatur dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN :

1. Pihak Pertama sepakat memberi vaksin untuk pelayanan imunisasi di wilayah kerja
puskesmas dari Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua sepakat menerima vaksin untuk pelayanan imunisasi di wilayah kerja
puskesmas ke Pihak Pertama.
3. Pihak Kedua sepakat memberikan bantuan PMT Posyandu di wilayah kerja puskesmas ke
Pihak Pertama.
4. Pihak Kedua sepakat meyerahkan Laporan Cakupan Program di wilayah kerja puskesmas ke
Pihak Pertama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala UPTD Puskesmas Salewangeng Penanggung Jawab PMP “Pertiwi”

drg. Andi Jasriani, MARS Reski Andriani, A.Md.Keb

NIP. 19740202 200604 2 031