9.

Surat Pernyataan pemohon mengenai

Jumlah bidang, luas dan status tanah
Yang telah dimiliki : Tanggal ……………..Nomor……………
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari
Instansi : Tanggal ……………..Nomor……………
11. Surat Penunjukan atau penyerahan
Tanah dari Pemerintah : Tanggal ……………..Nomor……………
12. Surat Renacana Penguasaan Tanah
Jangka Pendek dan Jangka Panjang : Tanggal ……………..Nomor……………
13. Surat Pernyataan atau Bukti bahwa
Seluruh Modalnya oleh Pemerintah : Tanggal ……………..Nomor………..…..
14. Surat – surat lain : Tanggal ……………..Nomor……………

Apabila per mohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah
dan akan ditetapkan oleh Pemerintah.

Catatan : Coret yang tidak perlu Sengkang, - -2021

Pemohon

………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
Kecamatan ……………
Desa/Kel. …….......

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan,

I. Nama
Umur /Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar menguasai sebidang tanah yang dipergunakan oleh yang bersangkutan untuk
…………… sejak tahun ………… dengan baik sampai sekarang, seluas ±………..M 2
terletak di Desa/ Kelurahan …………….., Kecamatan…………………, Kabupaten Wajo,
dengan batas-batas tanah :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
II. Bahwa tanah tersebut terdapat milik Pemohon sejak Tahun………..
III. Adapun riwayat penguasaan tanah tersebut pada mulanya dikuasai oleh ……….. pada tahun
1960 adalah Tanah Negara
IV. Bahwa hingga saat ini tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak manapun, dan tidak
terdapat kepentingan orang lain dan tidak direncanakan untuk kepentingan umum.
Demikian surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan dengan sebenarnya.

Sengkang, ………….. 2021

Kepala Desa / Lurah

………………………..