Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK
A. Definisi
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap sistem
tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan menungkinkan perawat untuk membuat
penilaian klinis
B. Tujuan pemeriksaan fisik
 Mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien
 Untuk menambah, menginformasi atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat
keperawatan
 Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnose keperawatan
 Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaanya
 Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan
 Mengidentifikasi area promosi kesehatan dan pencegahan penyakit.
C. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pemeriksaan fisik
 Mempersiapkan klien
Sebagian besar individu membutuhkan penjelasan mengenai pemeriksaan fisik. Perawat harus
menjelaskan kapan dan dimana pemeriksaan fisik akan dilakuakan, mengapa tindakan
tersebut penting dan apa yang akan terjadi saat pemeriksaan. Klien harus mengosongkan
kandung kemih sebelum dilakukan pemeriksaan fisik.
 Mempersiapkan lingkungan.
Waktu pengkajian fisik harus sesuai untuk klien maupun perawat.Lingkungan harus
mempunyai pencahayaan yang baik dan peralatan harus siap untuk digunakan. Pemberian
privasi penting untuk dilakukan. Suhu ruangan harus cukup agar klien merasa nyaman.
 Mengatur Posisi
Beberapa posisi biasanya dibutuhkan selama pengkajian fisik. Perawat perlu
mempertimbangkan kondisi fisik klien, level energi, dan usianya.
 Menutup Area tubuh
Letak kain penutup harus diatur agar area tubuh yang akan dikaji tersingkap dan dan area
tubuh lainnya tertutup.
 Instrumentasi
Semua peralatan yang dibutuhkan untuk pengkajian kesehatan harus bersih, berfungsi dengan
baik dan mudah dijangkau. Peralatan disusun diatas bak instrument, dan siap digunakan.
D. Metode Pemeriksaan Fisik
Empat tekni utama yang digunakan pada pemeriksaan fisik yaitu : inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi
1. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan visual yaitu pengkajian dengan mneggunakan indra penglihatan.
Tindakan ini harus dilakukan dengan cermat bertujuan dan sistimatasi Perawat melakukan
inspeksi dengan mata telanjang dan instrument peghasil cahaya seperti otoskop (diguanakan
untuk melihat telinga). Perawat juga memperhatiakn isyarat olfaktorius (penciuman) dan
auditorius (pendengaran). Teknik inspeksi biasa digunakan untuk mengkaji kelembaban,
warna, tekstur permukaan tubuh, bentuk, posisi, ukuran, warna dan kesimetrisan tubuh.
2. Palpasi
Palpasi merupakan pemeriksaan tubuh dengan menggunakan indra sentuhan.Tindakan ini
dilakukan dengan buku-buku jari. Palpasi bertujuan menetukan :
a. Tekstur (misalanya rambut)
b. Suhu (misalnya area kulit)
c. Vibrasi (misalnya sendi)
d. Posisi, ukuran, konsitensi dan mobilisasi organ atau massa
e. Distensi (misalnya kandung kemih)
f. Pulsasi
g. Adanya nyeri saat penekanan
Ada dua macam palpasi : yaitu dangkal dan dalam.
 Palpasi dangkal (permukaan) harus selalu dilakukan sebelum palpasi dalam karena
penekanan yang kuat pada ujung jari dapat menumpulkan indra sentuhan . Tujuannya
untuk menentukan tonus otot. Teknik palpasi dangkal yaitu perawat menempelkan jari-
jari tangan yang dominan sejajar dengan permukaan kulit dan menekan area tersebut
dengan lembut sambil menggerakkan tangan dengan gerakan melingkar. Pada palpasi
dangkal kulit ditekan sekadarnya. Jika diperlukan untuk mentukan detail massa perawat
dapat menekan area dengan lembut beberapa kali dan bukan dengan memperlama
tekanan
 Palpasi dalam dilakukan dengan dua tangan (bimanual) atau satu tangan.Tujuannya
untuk mengidentifikasi organ abdominal dan massa di dalam abdomen.
Pada palpasi bimanual dalam perawat menempelkan tangan yang dominan seperti pada
teknik palpasi dangkal, kemudian menempelkan buku-buku jari tangan non-domianan
seperti pada permukaan dorsal sendi interfalangesbagian distal ketiga jari tangan yang
dominan. Tangan yang diatas memberikan tekanan, sedangkan tangan yang dibawah
tetap rileks merasakan sensasi taktil. Pada palpasi dalam dengan satu tangan, buku-buku
jari tangan yang dominan memberkan penekanan pada area yang dipalpasi. Tangan yang
lain sering kali digunakan untuk menyokong masa aatau organ dari bawah. Palpasi dalam
dilakukan dengan sangat hati-hati karena tekanan dapat meusak organ dalam. Tindakan
ini biasanya tidak dindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri abdomen akut atau nyeri
yang belum terdiagnosa.
Petunjuk pada saat melakukan palpasi :
 Tangan perawat harus bersih dan hangat, dan kuku jari harus pendek.
 Area yang nyeri harus dipalpasi terakhir
 Palpasi dalam harus dilakukan setelah palpasi dangkal.
Keefektifan plpasi bergantung pada relaksasi klien. Perawat dapat membantu klien untuk
rileks dengan :
 Memakai kain penutup secara tepat
 Mengatur posisi yang nyaman bagi klien
 Memastikan tangan dalam keadaan hangat sebelum mulai pemeriksaan fisik
3. Perkusi
Perkusi merupakan tindakan mengetuk-ngetuk permukaan tubuh untuk menghasilkan
suara yang dapat di dengar atau getaran yang dapat dirasakan. Ada dua jenis perkusi yaitu :
 Perkusi langsung
Perawat mengetuk area yang akan diperkusi dengan buku-buku satu, dua, tiga atau
empat jari atau buku-buku dengan jari tengah saja. Ketukan dilakukan dengan cepat
dan gerakkannya berasal dari pergelangan tangan. Perkusi lansung digunakan untuk
mengkaji sinus pada dewasa
 Perkusi tidak langsung
Adalah tindakan mengetuk suatu objek (misalnya jari) yang akan diletakkan pada area
tubuh yang akan diperiksa. pada teknik ini jari tengah tangan non dominanan yang
disebut plesimeter diletakkan dengan mantap pada kulit klien. Dengan menggunakan
ujung jari tengah tangan lain yang disebut pleksor, perawat mengetuk-ngetuk
pleksimeter, biasanya pada bagian distal sendi interfalangs. gerakan berasal dari
pergelangan tangan, lengan atas tidak bergerak.
Perkusi digunakan untuk :
 menentukan lokasi, ukuran dan bentuk organ dalam dengan menetukan lokasi tepi
organ.
 Tindakan ini mengindikasikan apakah jaringan terisi oleh cairan udara atau padat.
Perkusi menghasilkan lima jenis bunyi yaitu
 Pekak , merupakan bunyi sangat redup yang dihasilkan oleh jaringan yang sangat
padat seperti otot atau tulang
 Redup, merupakan bunyi berdebuk yang dihasilakan oleh jaringan pada seperti hati,
limpa atau jantung
 Resonan, merupakan bunyi bergema yang dihasilkan oleh paru-paru yang terisi udara
 Hiperesonan, bukan merupakan bunyi normal yang dihasilkan oleh tubuh. Bunyi
tersebut digambarkan sebagai bunyi bunyi booming (bunyi resonan yang sangat keras
dan dalam) yang dapat terdengar pada paru-paru yang mengalami efisema
 Timpani merupakan bunyi yang berirama atau menyerupai drum yang dihasilkan oleh
lambung yang terisi udara dan intestinal
4. Auskultasi
Auskultasi adalah proses mendengarkan bunyi yang berasal dari dalam tubuh. Auskultasi
dapat dilakukan secara langsung dan tidak langsung.Auskultasi langsung dilakukan tanpa
menggunakan alat bantu meisalnya untuk mendengarkan bunyi pernapasaan wheezing atau
mengi atau bunyi pergerakan sendi. Aukultasi tidak langsung dilakukan dengan menggunakan
stetoskop yang menghantarkan bunyi ke telinga perawat. Stetoskop digunakan untuk
mendengarkan bunyi seperti bising usus, atau bunyi katup jantung dan tekanan darah.
E. Peralatan pemeriksaan Fisik

 Sphygmanometer dan stetoskop
 Thermometer
 Nasal speculum
 Ophthalmoscope
 Otoskope
 Vaginal Spekulum
 Reflex hammer
 Lidi kapas
 Sarung tangna
 Pelumas
 Spatel lidah
 Garpu tala
 Pen light
 Penyerap sekali pakai
 SURVEI UMUM
Keadaan umum pasien diamati mulai saat pertama kali bertemu dengan pasien. Pengkajian keadaan
umum meliputi :
a. Jenis kelamin dan ras
b. Usia
c. Tanda distress. Terdapat tanda dan gejala distress nyata yang mengindikasikan nyeri, kesulitan
bernapas atau kecemasan. Tanda tersebut membuat prioritas yang berkaitan dengan apa yang
diperiksa terlebih dahulu.
d. Jenis tubuh. Perawat mengobservasi jika klien tampak ramping atau berotot, obesitas atau angat
kurus. Jenis tubuh dapat mencerminkan tingkat kesehatan, usia dan gaya hidup.
e. Postur. Postur berdiri yang normal adalah berdiri tegak dengan kesejajaran pararel dari pinggul
dan bahu.
f. Gaya berjalan. Observasi klien yang berjalan menuju kamar atau disamping tempat tidur .
Perhatikan apakan gerakkannya terkoordinasi atau tidak.
g. Gerakan tubuh. Apakah ada tremor atau adakah bagian tubuh yang tidak bergerak
h. Higiene dan kerapian
i. Pakaian
j. Bau badan
k. Afek dan alam perasaan. Afek adalah perasaan seseorang yang terlihat oleh orang lain. Alam
perasaan atau status emosi diekspresikan secara verbal dan non-verbal . Catat apakah ekspresi
sesuia dengan situasi.
l. Bicara. Bicara normal adalah bicara yang dipahami dan memiliki kecepatan sedang dan
menunjukkan hubungan dengan pikiran seseorang.
m. Penganiayaan Klien. Penganiayaan anak-anak, wanita dan lansia merupakan masalah kesehatan
yang semakin banyak dan serius. Hal tersebut dapat dicurigai pada pasien yang menderita cedera
fisik.
n. Penyalagunaan Zat
o. Kesadaran. Tingkat kesadaran pasien adalah sebagai berikut :
 Kompos mentis : Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang
keadaan sekeliling
 Apatis : Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan kehidupan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuah
 Somnolen : Keadaan kesadaran yang mau tidur saja. Dapat dibangunkan dengan
ransangan nyeri, namun jatuh tidur lagi
 Delirium : Keadaan ganguan motorik, memberontak, berterik-teriak, tidak sadar terhadap
orang lain, tempat dan waktu
 Sopor : Keadaan kesadaran menyerupai koma, reaksi hanya dapat rimbul dengan adanya
rangsangan nyeri
 Koma : Keadaan kesadaran yang hilang sama sekali, dan tidak dapat dibangunkan dengna
ransangan apapun
p . Gasglow Coma Scale

 Respon Membuka Mata
Uji Nilai Respon Psien
Spontan 4 Mata terbuka secara spontan.
Rangsangan Suara 3 Mata terbuka terhadap perintah verbal
Rangsangan nyeri 2 Mata terbuka terhadap rangsangan nyeri
Tidak ada 1 Tidak membuka mata terhadap rangsangan
 Respon Motorik
Mematuhi perintah 6 Bereaksi terhadap perintah verbal
Melokalisasi 5 Mengidentifikasi nyeri yang terlokalisasi
Menarik 4 Fleksi dan menarik rangsangan nyeri
Fleksi abnormal 3 Membentuk posisi dekortikasi
Ekstensi abnormal 2 Membentuk posisi deserebrasi
Tidak ada 1 Tidak berespon; hanya berbaring lemah
 Respon verbal
Orientasi baik 5 Orientasi baik dan mampu berbicara
Bingung 4 Disorentasi dan bingung
Kata-kata yang tidak tepat 3 Mengulang kata-kata yang tidak tepat secara acak
Kata-kata yang tidak jelas 2 Mengerang atau merintih
Tidak Ada 1 Tidak berespon
p. Tanda –tanda Vital

Tanda-tanda vital diukur untuk mendapatkan data dasar yang akan dibandingkankan dengan
pengukuran selanjutnya dan mendeteksi masalah kesehatan yang actual dan potensial.
q. Tinggi badan dan Berat badan
 KULIT,RAMBUT DAN KUKU
Pengkajian kulit meliputi inspeksi dan palpasi. Perawat menggunakan indra penciuman untuk
mendeteksi bau kulit yang tidak biasa. Bau bada yang tidak sedap disebabkan oleh higine yang
buruk, hiperhidrosis (keringat yang berlebihan) atau Bromhidrosis (keringat yang baunya tidak
sedap).
1. Kulit
Pengkajian kulit dapat mengungkapkan berbagai kondisi termasuk perubahan pada oksigenasi,
sirkulasi, nutrisi, kerusakan jaringan lokal, dan hidrasi.
a. Variasi warna Kulit
Pucat (palor) : terjadi akibat proses sirkulais darah atau hemoglobin yang tidak adekuat serta
penurunan oksigenasi jaringan yang terjadi secara bertahap. Pucat dikarateristikkan dengan tidak
adanya rona merah dan paling jelas di mukosa bukal. Pucat dapat terlihat pada area kulit yang
memiliki sedikit pigmen seperti daerah konjungtiva, membrane mukosa oral, dasar kuku, telapak
tangan dan telapak kaki. Penyebab khusus kuli pucat sinkope atau syok dan anemia.
Sianosis (warna kebiruan yang samar): terjadi akibat peningkatan deoksihemoglobin akibat
hipoksia. Penyebab khusus sianosis ansietas/dingin, penyakit jantung/paru-paru,
methemoglobinemia didapat/congenital ; suhlemoglobinemia. Lokasi sianosi dapat terlihat pada
kuku, kadang bibir, mukosa mulut, lidah kuku, kongjungtiva palpebra(lapisan bawah kelopak mata,
telapak tangan dan telapak kaki .
Ikterus (warna kekuningan yang samar): terjadi akibat peningkatan bilirubin ikterik. Penyebab
khusus adalah penyakit hepar, hemolisis sel-sel darah merah. Ikterus dapat terlihat pada sclera
mata, membrane mukosa dan kulit.
Eritema : merupakan warna kemerahan yang disebabkan oleh berbagai ruam
Vitiligo : bercak hipopigmentasi pada kulit, disebabkan oleh penghancuran melanosit pada are
tersebut
Albinisme : kondisi kekurangan melanin yang menyeluruh pada atau sebagian pada kulit, rambut,
dan mata
b. Vaskularitas
lesi Vaskular kulit meliputi :
Petekie : bercak kecil seukuran ujung jarum berwarna merah atau ungu yang disebabkan oleh
hemoragi atau pendarahan kecil pada lapisan kulit.
Ecchymosis : lesi macula irregular yang lebih besar dari petekie, warnana bervariasi dari hitam,
kuning dan hijau
C. Lesi Kulit
Lesi kulit adalah perubahan pada tampilan normal kulit klien. Lesi kulit primer adalah lesi yang
pertama kali muncul sebagai respon terhadap perubahan eksternal atau internal kulit. Lesi kulit
sekunder adalah lesi yang tidak muncul sejak awal, tetapi terjadi akibat adanya modifikasi seperti
tingkat kekronisan, trauma, atau infeksi pada lesi primer.
Lesi kulit primer adalah sebagai berikut :
 Makula : bercak kecil dan ukurannya < 1 cm . Perubahan kulit yang rata dan tidak menebal.
Contoh : bintik-bintik campak, petekia.
 Papula : Elevasi kulit dengan batas yang jelas dan padat. Papula berukuran kurang dari 1 cm.
Contoh : kutil jerawat, pustule
 Pustula: Vesikel atau berisi pus. Contoh agne vulgaris.
 Vesikel : Masa tipis, tembus pandang, dengan batas yang jelas, berbentuk bulat atau oval
serta berisi cairan serosa atau darah.Contoh : herpers simpleks, cacar air dini, lepuh luka bakar
kecil
 Kista : Massa semisolid atau berisi cairan, berukuran 1 cm atau lebih, tebal dan berselubung
yang muncul dari jaringan subcutan atau dermis.
 Bulla : sejumlah cairan pada superficial dengan kedalaman > 0,5 cm.
Lesi Kulit sekunder adalah sebagai berikut :
 Erosi : luka terbuka pada superficial dengan pengkikisan lapisan epidermis
 Krusta : Darah, serum atau pus kering yang tertinggal di permukaan kulit setelah vesikel atau
pustule pecah.
 Ulkus : Luka terbuka yang dalam yang mencapai dermis atau submukosa
 Scale/Sisik : Serpihan jaringan kulit yang berminyak dan berkeratin. Contoh, Ketombe,
psoriazis, dan eczema.
 Fisura : pecahan linear pada kulit dengan tepi yang tegas yang mencapai lapisan dermis,
biasanya sangat nyeri.
 Eksoriasi : kehilangan kulit akibat goresan
 Atropi : Penipisan jaringan epidermis dan dermis akibat kehilangan kolagen dan elastin
 Keloid : permbuhan yang berlebihan dari jaringan parut akibat proses pembentukan kolagen
yang berlebihan selama proses penyembuhan luka
c. Edema
Edema : kondisi kelebihan cairan interstisial. Area yang mengalami edema akan terlihat
bengkak, mengkilap, dan tegang. Edema yang menyeluruh sering kali mengindikasikan
gangguan sirkulasi vena dan beberapa kasus menunjukkan adanya disfungsi jantung atau
abnormalitas vena, serta sindrom nefrotik.
lokasinya edema :
1. Anasarka : edema secara menyeluruh
2. pergelangan kaki
3. Ascites : Penumpukan cairan pada ronga peritoneal
4. Periorbital : sekitar mata
5. sacrum
Pengkajian tingkat edema dapat dilakukan dengan menekan area edema dengan keras
menggunakan ibu jari selama 5 detik kemudian lepas. Kedalaman pitting dicatat dalam mm
Tingkat Pengkajian
+1 Kedalaman 5 mm, kulit kembali segera
+2 8-10 mm,durasi 10-15 detik

+3 11-20 mm, durasi 15-30 detik
+4 >20 mm, durasi > 30 detik
d. Kelembaban
Kelembaban kulit langsung berkaitan dengan hidrasi klien dan kondisi lapisan lemak luar
permukaan kulit. Hidrasi kulit dan membrane mukosa membantu mengungkapkan keseimbangan
cairan tubuh, perubahan lingkungan integument dan pengaturan suhu tubuh. Kelembapan adalah
kebasaan dan keminyakan. Kulit normalnya halus dan kering. Sedikit keringat dan minyak harus
ada.
e. Suhu
Suhu kulit bergantung pada jumlah darah yang bersirkulasi melewati dermis.Peningkatan atau
penurunan suhu kulit mengindikasikan peningkatkan atau peneurunan aliran darah. Normalnya
suhu kulit berada pada rentang dari dingin ke hangat bila disentuh. Suhu lebih akurat jika dikaji
dengan memplapasi kulit menggunakan permukaan dorsal tangan atau jari.
f. Tekstur
Karakter permukaan kulit dan bagian yang lebih dalam pada perbaan adalah teksturnya. Perawat
menentukan apakah kulit klien halus atau kasar, tipis atau tebal, kencang atau lentur dan indurasi
(kekerasan)atau lunak dengan mengusapnya dan sedikit mempalpasinya dengan ujung jari.
Tekstur kulit normalnya halus, lunak, rata dan fleksibel pada anak-anak dan dewasa.
g. Turgor kulit
Turgor adalah elastisitas kulit, yang dapat hilang karena edema atau dehidrasi.Untuk mengkaji
turgor kulit, lipatan kulit dibagian belakang lengan bawah atau area sternumdicubit dengan
dengan ujung jari dan dilepaskan . Kulit normal akan terangkat dengan mudah dan segera kembali
ke posisi semula. Kegagalan kulit untuk kembali ke kontur atau bentuk normal mengindikasikan
adanya dehidrasi.
2. Rambut
Rambut yang normal mudah mudah diatur tumbuh merata di seluruh kepala.Pada individu yang
mengalami defisiensi protein berat ( kwashiorkor), warna rambut, memudar dan terlihat
kemerahan atau memucat , tekstrunya kasar dan kering. Beberapa terapi pengobatan dapat
menyebabkan alopepsia (kerontokan).
Mengkaji rambut Temuan Normal Kelainan
PENGKAJIAN
1. Kaji penggunaan cat rambut, atau obat
pengeriting atau pelurus rambut
PERENCANAAN :
Persiapa alat
 Sarung Tangan Disposible
Persiapan Klien :
 Menjelaskan prosedur yang akan
dilakukan
 Mempersiapkan lingkungan Privacy Klien
(menutup Tabir, pintu, Jendela Kamar)
PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan
2. Amati apakah pertumbuhan rambut pada Rambut tersebar Adanya kerontokan

kulit kepala merata dengan normal
3. Amati ketebalan dan ketipisan rambut Rambut tebal Rambut sangat tipis
4. Amati tekstur dan kelembaban rambut Rambut lembut dan Rambut rapuh, rambut sangat
mudah diatur berminyak atau kering
5. Amati adanya infeksi dengan memisahkan Tidak ada infeksi Pecah,pecah,luka, kuta, telur
rambut menjadi beberapa bagian , kutu, dan kurap
memeriksa di belakang telinga dan
disepanjang garis batas rambut di leher
6. Amati jumlah rambut tubuh
EVALUASI Bervariaso Hirsutisme (rambut yang tidak
normal pada wanita)
Laporkan kelainan yang bermakna pada dokter
DOKUMENTASI
Catat hasil pemeriksaan pada catatan klien
.
3. Kuku
inspeksi kuku ditujukan untuk melihat bentuk lempeng kuku,tekstur kuku, warna dasar kuku, dan
keutuhan jaringan disekitar kuku.
Mengkaji Kuku Temuan Normal Kelainan

PENGKAJIAN
1. Kaji adanya riwayat diabetes mellitus, penyakit
Mengkaji Kuku Temuan Normal Kelainan
sirkulasi perifer, cedera sebelumnya .
PERENCANAAN :
Persiapa alat :
Tidak ada
PELAKSANAAN
2. Berikan privacy untuk klien
3. Jelaska n pada pasien tindakan yang akan
dilakukan, mengapa tindakan itu penting.
4. Amati bentuk kuku jari untuk mentukan Kuku cembung, sudut Kuku sendok yang terlihat pada
lengkungan dan sudut kuku pada lempeng kuku klien dengan anemia defisiensi
sekitar160◦ zat besi
5. Amati teksture kuku jari tangan dan jari Kaya pembuluh darah dan Warna kebiruan atau keunguan
kaki berwarna merah muda (dapat menunjukkan sianosis);
pada kien yang berkulit pucat dapat menunjukkan
terang. Klen berkulit hitam sirkulasi arteri yang buruk
memiliki pigmentasi coklat
atau hitam pada garis
longitudinal
6. Amati jaringan di sekitar kuku Epidermis yang utuh Hangnail;paronikia (inflamasi)
7. Lakukan blanch test / capillary refill untuk Kembali ke warna merah Lambatnya perubahanke warna
menilai pengisian kalpiler. Tekan dua kuku mudah atau warna merah muda atau warna
atau lebih dengan menggunakan ibu jari biasanya dengan cepat (< sebelumnya (mengindikasikan
dan jari telunjuk ;perhatikan perubahan 4 detik) gangguan sirkulasi.
warna menjadi pucat dan kembali menjadi
merah mudah pada sdasar kuku
EVALUASI
 Lakukan pemeriksaan lanjutan yang
mendetail pada sistem individu yang lain
berdasarkan hasil pemeriksaan yang
berbeda dari hasil yang diharapkan atau
dari hasil normal untuk klien.Kaitkan hasil
pemeriksaan fisik dengan data pengkajian
sebelumnya.
 Laporkan kelainan yang bermakna pada
dokter
DOKUMENTASI
.
 KEPALA DAN LEHER
Pemeriksaan kepala dan leher mencakup pengkajian kepala, mata, telinga, hidung, mulut faring, dan
leher (limfe nodus, arteri carotid, kelenjar tiroid, dan trakea). Pengkajian kepala dan leher
menggunakan inspeksi, palpasi dan auskultasi, dengan inspeksi dan palpasi sering digunkan secara
bersamaan
1. Mengkaji tengkorak dan wajah
Mengkaji Tengkorak dan wajah Temuan Normal Kelainan

PENGKAJIAN
1. Kaji adanya riwayat : masalah benjolan ,
gatal-gatal, kulit bersisikketombe, riwayat
hilang kesadaran, pusing, sakit kepala,
nyeri wajah, cedera;kapan dan
bagaimana benjolan muncul;penyebab
masalah yang diketahui , pengobatan dan
kekambuhan
PERENCANAAN :
Persiapa alat :
Tidak ada
PELAKSANAAN
4. Amati ukuran,bentuk , dan kesimetrisan Bulat (normosefalik dan Tidak simetris; peningkatan
tengkorak simetris, dengan ukuran tengkorak disertai
penonjolan pada bagian penonjolan pada bagian hidung
frontal, parietal dan dan dahi;mandibula lebih
oksipital); kontur kepala panjang (dapat mengindikasikan
halus kelebihan hormon pertumbuhan
atau penebalan tulang.
5. Palpasi kepala untuk ,mengkaji adanya Halus, konsistensi Kista sebasea;deformitas lokal
nodul atau massa dan cekungan. Lakukan sama;tidak ada nodul akibat trauma
gerakan memutar yang lembut dengan atau massa.
menggunakan ujung jari. Mulai dari
bagian depan dan palpasi kea rah bawah
midklavikula, kemudian palpasi setiap sisi
kepala.
6. Inspeksi mata untuk melihat adanya Edema periorbital ;mata cekung

edema dan cekungan.
7. Catat kesimetrisan pergerakan wajah.
Minta klien untuk menaikan kedua alis, Pergerakan wajah yang tidak
mengerutkan dahi, menurunkan kedua Pergerakan wajah yang simetris (seperti mata pada sisi
alis, menutup mata rapat-rapat. simetris yang mengalami gangguan tidak
dapat menutup secara
8. mengembungkan pipi dan tersenyum sempurna
serta memperlihatkan gigi Mulut;pergerakan wajah yang
tidak disadari (mis.,tic atau
EVALUASI tremor)
sebelumnya.
dokter
DOKUMENTASI
.
Wajah Peningkatan jumlat rambut

1.Inspeksi bentuk wajah (mis.,kesimetrisan Bentuk oval atau bulat wajah ; penipisan alis mata;raut
struktur dan distribusi rambut). Raut wajah simetris atau wajah asimetris,
sedikit tidak eksoftalmus;wajah
simetris;ukuran fisura miksedema;moon face
palpebra sana ; lipatan
nasolabia simetris, tidak
ada pergerakan otot
involunter/tidak disadari
2.Pengkajian fungsi saraf cranial
N. V (Trigeminal ) : sensasi kulit, wajah, dan
mukosa hidung.
a. Fungsi sensory
- menyuruh klien untuk menutup mata
- mengusap kapas pada wajah (dahi, kedua
pipi dan dagu) Refleks berkedip
- menanyakan kepada klien , apakah
merasakan saat kapas diusapkan di wajah,
dan menununjukan dimana lokasinya.
- Chek reflex kornea : Klien diminta melihat
keatas, sentuh menggunakan kapas dengan
lembut pada skelera lateral mata klien
b. Fungsi motorik Kilen mampu mengunyak
- Minta klien untuk mengunyah atau dengan kuat
mengatupkan giginya
N.VII (Fasilais) : Ekspresi wajah; pengecapan
(2/3 anterior lidah)
a. Fungsi sensory :
- Minta klien mengidentifikasi beberapa macam Pasien dapat
mengidentifikasi rasa
rasa yang diletakan dibagian ujung dan
pinggir lidah (gula, garam)
b. Fungsi motorik :
- Minta klien tersenyum, menaikan alis mata,
mengerutkan dahi, mengembungkan pipi,
menutup mata rapat-rapat
2. Mata dan Penglihatan

Pemeriksaan mata termasuk ketajaman penglihatan, pergerakan ocular, lapang pandang (area yang
dapat individu lihat saat menatap lurus ke depan dan struktur mata eksternal dan internal. Sebagai
besar prosedur pengkajian mata meliputi inspeksi. Masalah mata dan penglihatan yang umum terjadi
meliputi :
a. Miopia : adalah rabun jauh, kesalahan refraktif ketika cahaya masuk ke mata dan terfokus di
belakang retina
b. Presbiopia : adalah gangguan penglihatan jarak dekat pada usia baya dan lansia , disebabkan oleh
hilangnya elastisitas lensa dan berhubungan dengan proses penuaan.
c. Astigmatisme yaitu lengkung kornea yang tidak rata yang mencegah masuknya sinar horizontal
dan vertikal ke dalam retina.
d. Retinopati : gangguan mata noninflamasi yang terjadi karena perubahan pembuluh darah retina.
Penyebab utama kebutaan.
e. Konjungtivitis ( radang pada konjungtivitas bulbar dan palpebra disebabkan oleh benda asing, zat
kimia, agens alergi, bakteri , atau virus
f. Hordeolum : adalah folikel rambut kemerahan, bengkak dan nyeri saat ditekan dan kelenjar yang
kosong di sudut kelopak.
g. Katarak : adalah peningkatan opasitas lensa, yang menghambat cahaya memasuki mata.
h. Galukoma : Kerusakan structural intraocular yang terjadi karena peningkatan tekanan intraokuler.
Mata, Alis mata, Bulu mata
Temuan Normal :
Alis mata : - simetris, sejajar satu sama lain
- hitam atau coklat bergantung pada ras
- distribusi rambut sama
Mata : Posisi dan kesejajaran : - Mata normalnya sejajar satu sama lain
- Tidak ada penonjolan (eksoftalmus)disebabkan oleh hipertiroidisme
bila kedua mata mengalami hal yang sama
- Mata Juling (strabismus) : terjadi akibat cedera neuromuscular atau
abnormalitas yang diturunkan
Bulu Mata : - Warna bergantung pada ras
- Distribusi bulu mata sama
Kelopak Mata/Aparatus Lakrimal
- Inspeksi kelopak mata terhadap posisi, dan kesimetrisan
- Palpasi Kelenjar lakrimal : menggunakan ujung jari telunjuk, palpasi kelenjar lakrimal.Observasi
adanya edema diantara kelopak mata di bawah hidung.Kelenjar bertempat di bagian didnding luar
atas bagian anterior orbital.Palpasi secara hati-hati untuk mendeteksi nyeri tekan
- Palpasi duktus nasolakrimal : menggunakan ujung jari telunjuk, palpasi ringan duktus di kelompak
mata bawah, bukan disamping hidung, dapat menyebabkan regurgitasi air mata.
Temuan Normal :
Kelopak Mata :
- Pada saat mata terbuka pada posisi normal, kelopak mata bagian atas menutup sebagian kecil, iris,
kornea dan sclera . Penutupan kelopak mata abnormal pada pupil disebut PTOSIS dan disebabkan
oleh edema dan kerusakan saraf cranial ke tiga.
- Kelompak mata normalnya menutup sempurna
- Simetris
Konjungtiva :
- Konjungtiva bulbar : menutupi permukaan bola mata yang pajang sampai ke tepi luar kornea dan
konjungtiva palpebra membrane lembut yang melapisi kelopak mata.
- Untuk memeriksa palbera konjungtiva :
a. Amati konjungtiva palpebra (yang melapisi kelopak mata dengan menekuk kelopak mata kea
rah luar
b. Tekuk kedua kelopak mata dan minta klien melihat ke atas. Kemudian regangkan kelopak
mata bawah dengan jari telunjuk
- Untuk memeriksa konjungtiva bulbar (yang berada di bawah sclera). Untuk menilai warna, tekstur
dan adanya lesi.
a. Regangkan kelopak mata dengan ibu jaridan jari telunjuk
b. Tekan tulang orbit sebelah atas dan bawah, dan minta klen untuk melihat ke atas, ke bawah
dan melirik dari satu sisi ke sisi yang lain.
c. Amati konjungtiva bulbar untuk menilai warna, tekstur dan adanya lesi.
- Menekuk kelopak mata bagian atas
a. Minta klien melihat ke bawah sambil menutup matanya secara perlahan. Penutupan kelopak
mata menyebabkan kontraksi otot obrikuler yang menghalangi eversi (penekukan) kelopak
mata.
b. Jepit bulu mata dengan lembut diantara ibu jari dan jari tengah. Tarik bula mata perlahan ke
bawah. Tindakan menarik bulu mata ke bawah dan keatas akan menimbulkan kontraksi otot.
c. Letakkan lidi kapas sekitar tepi kelopak mata.Sambil menahan bulu mata, tekan lidi kapas kea
rah bawah dengan lembut. Tindakan ini akan menyebabkan penekukan kelopak mata yaitu
bagian bawah kelopak melipat ke atas
d. Tempelkan tepi kelopak yang tertekuk atau bulu mata pada area orbit tulang atas dengan
menggunakan lidi kapas atau jari.
e. Amati konjungtiva untuk menilai warna, tekstur, lesi dan benda asing.
f. Tarik bulu mata ke depan dengan lembut untuk mengembalikan kelopak mata ke posisi
semula, dan minta klien melihat ke atas dan berkedip.
Temuan Normal :
- Kedua konjungtiva berwarna merah muda atau merah
- lembab
- tidak ada ulkus
- tidak ada benda asing
Skelera
Skelera lebih mudah diinspeksi selama pengkajian konjungtiva
Temuan Normal :
- Skelera berwarna putih ( sclera anikterik)
- Tidak tampak berwarna kuning (sclera ikterik)
- Beberapa kapiler tampak kelihatan
Kornea : Bagian mata yang transparan , tidak berwarna menutupi pupil dan iris. Korne dapat
diinspeksi pada saat disinar senter secara tidak lansung melintasi seluruh permukaan kornea.
Temuan Normal : Kornea tampak bersih dan transparan
Refleks kornea positif
- Tampak halus
- Warna dan detail iris dapat dilihat melalui kornea.
Temuan Abnormal : adanya ketidakteraturan pada permukaan kornea dapat mengindikasikan
adanya abrasi atau robekan yang mengharuskkan pemeriksaan segera oleh dokter.
Iris
Iris lebih mudah diinspeki melalui konjungtiva
Temuan Normal
- Tidak terlihat material
- Warna iris bergantung pada ras seseorang (hitam, biru, coklat)
Pupil Pemeriksaan pupil meliputi inspeksi termasuk ukuran, reaksi terhadap cahaya yang secara langsung
diobservasi dan memberikan respon konstriksi, bentuk, kesamaan dan akomodasi
Gangguan pada pupil antara lain :
a. Midriasis : pupil yang membesar. Mengindikasikan cedera atau glaucoma, atau disebabkan oleh
obat-obat tertentu
b. Miosis : pupil yang mengecil. Mengindikasikan peradangan pada iris, atau disebabkan oleh
pengunaan obat-obat tertentu seperti morfin atau pilokarpin.
c. Anisokoria : Pupil yang tidak simetris, disebabkan oleh gangguan pada sistem saraf pusat.
Untuk Mengkaji reaksi Pupil :
- Gelapkan sebagian ruangan , minta klien menap lurus ke depan .
- Sinari pupil menggunakan penlight.
- Amati respon pupil yang terkena cahaya. Pupil akan berkontriksi (respon lansung)
Reaksi terhadap akomodasi
- Pegang sebuah benda atau pensil sekitar 10 cm di depan batang hidung
- Minta klien untuk menatap ujung atas penlaight kemudian menatap benda yang jauh . Gilirkan
pandangan dari benda dekat ke benda jauh.
- Observasi respon pupil. Pupil seharusnya berkonstriksi ketika melihat benda dekat dan berdilatasi
ketika melihat benda jauh
Jika pengkajian reaksi pupil normal disemua test, perawat mencatat singkatan PERRLA (pupil equally
round and react to light and accommodation)/ pupil sama, bulat, reaktif terhadap cahaya dan akomodasi)
Temuan Normal
-Normalnya, pupil berwarna hitam, berukuran sama (berdiameter sekitar 3-7 mm
- Mengalami konstriksi ketika disinari cahaya secara langsung.
- Pupil berdilatasi kita melihat benda jauh dan berkontriksi ketika melihat benda dekat.
Ketajaman Penglihatan ( Pengkajian Nervus II /Nervus optikus )

Nervus optikus dikaji menggunakan test ketajaman penglihatan dan lapangan pandangan perifer.
 Mengkaji penglihatan jarak dekat : meminta klien membaca materi yang dicetak dibawah
pencahyaan yang adekuat. Jika klien memakai kacamata, mereka harus memakainya pada saat
pemeriksaan.
 Mengkaji penglihatan jarak jauh : memerlukan penggunaan bagan Snellen (bagan kertas atau layar
proyeksi)
Gerakan Ekstraokuler (Pengkajian Nervus III Okulomotor, IV (Trochlear dan VI Abducens)
 Enam otot kecil membimbing gerakan setiap mata.
 Klien duduk atau berdiri 2 kaki menghadap perawat. Perawat mengangkat jari pada jarak yang
nyaman (15-30 cm ) di depan mata klien. Klien menahan kepala tetap pada posisi menghadap
perawat dan mengikuti gerakan jari hanya dengan mata. Klien melihat ke kanan, ke kiri,atas,
bawah dan diagonal ke atas dan ke bawah kiri dan kanan.
 Perawat mengobservasi gerakan mata yang sejajar, posisi kelopak mata atas dalam kaitannya
dengan iris dan adanya gerakan abdormal .
Telinga
Tiga bagian dari telinga yaitu telinga luar, tengah, dan dalam. Perawat menginspeksi dan
mempalpasi struktur telingga luar, mneginspeksi struktur telinga tengah dengan otoskop dan menguji
telinga dalam dengan menggunakan ketajaman pendengaran. Struktur telinga luar telinga luar terdiri
dari aurikula, kanal telinga luar, dan membrane timpani (gendang telinga). Telinga tengah adalah
rongga berisi udara yang terdiri dari tiga tulang osikel (maleus, inkus dan stapes). Tuba eustasius
menghubungkan telinga tengah dengan nasofaring.Tekanan antara atmosfir luar dan telinga tengah
distabilkan melalui tuba eustasius. Telinga tengah terdiri dari koklea, vestibulum, dank anal
semilunaris.
Mekanisme transmisi suara :
- Gelombang bunyi di udara memasuki telinga luar , melewati kanal telinga luar.
- Gelombang bunyi mencapai membrane timpani, meyebabkan bergetar
- Vibrasi dihantarkan ke telinga tengah melalui rantai osikuler ke jendela oval di lubang
telinga dalam.
- Koklea menerima vibrasi suara
- Impuls saraf dari koklea mengalir ke saraf auditorius dank e korteks serebri.
Gangguan pendengaran
Gangguan telinga terjadi karena beberapa masalah termasuk disfungsi meknaik (sumbatan oleh
serumen atau benda asing), trauma (benda asing atau pajanan bunyi), gangguan neurologik
(kerusakan saraf auditorius), penyakit akut (infeksi virus) dan efek toksik dari pengobatan.
a. Tuli Konduktif : disebabkan oleh gangguan tranmisi gelombang suara sewaktu melewati struktur
telinga luar dan telinga tengah. Hal ini disebabkan oleh robekan pada memban timpani atau
penyumbatan yang terjadi akibat pembengkakkan.
b. Tuli Sensorineural disebabkan oleh kerusakan pada telinga dalam, saraf pendengaran, atau pusat
pendengaran di otak.
c. Tuli campuran merupaka kombinasi antara tuli konduktif dan sensorineural.
Pengkajian Teling
Mengkaji Telinga Temuan Normal Kelainan

PERENCANAAN :
Persiapa alat : Otoskop dengan beberapa ukuran
atau specula teliga
PELAKSANAAN
Perawat mencuci tangan
4. Inspeksi aurikula telinga terhadap ukuran, Warna sama dengan Warna daun telinga kebiruan
bentuk, kesimetrisan, posisi dan warna warna kulit, simetris. (mis. Sianosis.)Pucat, kemerahan
aurikula Urikula sejajar dengan yang berlebihan . Tidak simetris.
kantus luar m ata, sekitar Letak telinga rendah (karena
10 derajat sejajar sumbu kelainan congenital)
5. palpasi aurikula untuk tekstur, nyeri vertical Lesi , kulit berkerak, bersisik,
tekan dan lesi kulit . Jika klien mengeluh Dapat bergerak, tegas nyeri tekan
nyeri perawat dengan hati-hati menarik dan tidak ada nyeri tekan
aurikula dan menekan tragus dan
mempalpasi di belakang telinga pada
prosesus mastoideus. Jika palpasi telinga
luar meningkatkan nyeri maka
kemungkinan terjadi infeksi telinga luar.
Nyeri tekan pada mastoideus dapat
mengindikasikan mastoiditis.
6. Inspeksi lubang kanal telinga terhadap

warna, serumen, pus dan darah Serumen yang berlebihan
a. Pada dewasa : Tarik telinga keatas dan Serumen kering, menyumbat saluran telinga.
kebelakang untuk meluruskan kanal berwarna keabuan atau
b. Pada anak-anak : tarik pina ke bawah dan serumen berwarna
cokelat dalam berbagai
kelbelakang untuk meuruskan kanal
jenis)
7. Menggunakan Otoskop, inspeksi warna
dan kilap pada merman timpani Berwarna merah muda sampai
EVALUASI Berwarna abu-abu merah, beberapa opasitas warna
 Lakukan pemeriksaan lanjutan yang mengkilap, kuning gading, putih biru atau
mendetail pada sistem individu yang lain semitranparan merah terang permukaan
berdasarkan hasil pemeriksaan yang tumpul.
sebelumnya.
dokter
DOKUMENTASI
.
Pengkajian Nervus VII ( Nervus Vestibulochoclear )

Pemeriksaan Nervus VII meliputi tes ketajaman pendengaran dan keseimbangan

A. Pendengaran kasar
PELAKSANAAN
1. Kaji respon klien terhadap nada suara Nada suara yang normal Nada suara normal tidak
normal . Apabila klien mengalami kesulitan dapat didengar didengar (Misalnya meminta
dalam mendengarkan suara normal, lakukan perawat mengulani kata-kata
atau pernyataannya, tubuh
pemeriksaan berikut
condong kea rah pembicara
2. Lakukan uji detik arloji : Bunyi detik pada
arloji memiliki frekuensi yang lebih tinggi Dapat mendengarkan Tidak dapat mendengarkan
daripada suara manusia. bunyi detik arloji. bunyi detik arloji dengan salah
a. Diluar lapang padang klien, letakkan satu atau kedua telinga.
arloji sejauh 2-3 cm dari telinga yang
tidak tertutup.
b. Tanya apakah klien mendengarnya.
Ulangi pada telinga yang lain
B. Turning Fork Test : Menggunkan Garpu tala

Tujuannya Untuk mengetahui apakah klien
menderita tuli konduktif atau tuli perceptive
.
(Sensorineural). Ada 2 type pemeriksaan Turning
Fork Test yaitu
1. Pemeriksaan Weber : tujuannya untuk
mengkaji konduksi tulang dengan memeriksa
laterisasi suara (Transmisi dari arah
samping)
Pelaksanaan : Suara terdengar pada Suara terdengar lebih baik pada
- Pegang garpu tala pada bagian tangkai. kedua telinga atau telinga yang mengalami
Getarkan garpu tala dengan cara terfokus pada tengah- kerusakan, mengindikasikan tuli
mengetuknya secara perlahan ke punggung tengah kepala (Weber konduksi tulang atau suara yang
tangan anda di dekat buku-buku jari atau negatif) terdengar lebih baik yang tidak
dengan mengosok-gosoknya di antara ibu mengalami gangguan ,
jari dan jari telunjuk. Tindakan ini harus mengindikasikan gangguan
dilakukan sampai garpu tala berdenging sensori neural (Webwe positif).
lembut
- Letakan tangkai garpu tala yang berdenging
diatas kepala klien dan tanyakan dimana
klien dapat mendengarkan bunyi garpu tala
2. Pemeriksaan Rinne : Tujuannya untuk
membandingkan konduksi udara dengan
konduksi tulang
Pelaksanaan :
- Tempelkan tangkai garpu tala yang sudah Pendengaran melaui Konduksi tulang berlangsung
digetarkan di prosesus mastoideussalah satu konduksi udara lebih baik sama atau lebih lebih lama dari
telinga sampai klien mengatakan getaran dari pada pendengaran pada konduksi udara. (Rinne
garputala tidak lagi terdengar melalui konduksi tulang negatif mengindikasikan tuli
- Dengan cepat, dekatkan bagian percabangan (Rinne positif) konduktif .
garputala yang masih berbunyi ke depan Tuli sensorineural : Suara akan
lubang telinga klien. Bunyi yang dihantarkan terdengar lebih lama pada
lewat udara akan lebih mudah terdengar konduksi udara dari pada
dari pada bunyi yang dihantarkan lewat konduksi tulang .
tulang. Getaran garpu tala yang dihantarkan
lewat udara normalnya akan terdengar lebih
lama.
EVALUASI
berbeda dari hasil yang diharapkan atau dari
hasil normal untuk klien.Kaitkan hasil
sebelumnya. Laporkan kelainan yang
bermakna pada dokter
DOKUMENTASI
.
Hidung dan Sinus Paranasal

Pengkajian hidung meliputi tindakan inspeksi dan palpasi pada hidung eksterna (Sepertiga bagian atas
hidung adalah tulang dan sisanya adalah kartilago), kepatenan rongga nasal dan inspeksi rongga nasal
Mengkaji hidung dan sinus Temuan Normal Kelainan

Pengkajian :
1. Tanyakan pada klien apakah memiliki
riwayat berikut : alergi, kesulitan
bernapas lewat hidung, infeksi sinus,
cedera pada hidung atau wajah,
perdarahan hidung, medikasi yang
digunakan, perubahan indra penciuman
PERENCANAAN :
Persiapa alat :
- speculum nasal
- senter atau penlight
PELAKSANAAN
Hidung
4. inspeksi hidung bagian luar untuk melihat Semetris dan lurus Tidak simetris
adanya kelainan bentuk, ukuran atau Tidak ada mucus, atau Keluar mucus dari hidung
warna serta penapasan cuping hidung, pernapasn cuping hidung Area kemerahan lokal atau
serta mucus atau cairan dari hidung Warna sama adanya lesi kulit
5. Palpasi hidung bagian luar dengan
lembut untuk menentukan area yang Tidak ada nyeri tekan, Terdapat nyeri tekan saat plpasi,
mengalami nyeri tekan, terdapat masa tidak ada lesi terdapat lesi
dan mengalami pergeseran tulang serta
kartilago.
6. Tentukan kepatenan kedua rongga Udara bergerak bebas Pergerakan udara terbatas pada
hidung . Minta klien menutup mulutnya, saat klien bernapas salah satu atau kedua lubang
mengeluarkan tekanan pada salah satu melalui lubang hidung hidung.
lubang hidung dan bernapas melalui
lubang hidung yang lain . Ulangi prosedur
yang sama untuk mengkaji kepatenan
lubang hidung sebelahnya.
7. Amati rongga hidung dengan
menggunakan senter Mukosa berwarna merah Mukosa berwarna merah,
8. Amati adanya kemerahan, muda, bersih, cairan edema, ada mucus yang
pembengkakkan, pertumbuhan dan encer abnormal (purulent)
cairan yang keluar dari hidung. Tidak ada lesi Ada lesi, misalnya polip.
9. Amati septum nasi diantara dua hidung Septum nasi utuh dan Septum miring ke kanan atau
berada di tengah kekiri.
Sinus wajah
10. Palpasi sinus maksilaris dan sinus Tidak ada nyeri tekan Nyeri tekan pada salah satu atau
Mengkaji hidung dan sinus Temuan Normal Kelainan
frontalis untuk mengetahui adanya nyeri kedua sinus
tekan
EVALUASI
sebelumnya.
dokter
DOKUMENTASI
.
Pengkajian Nervus Olfatorius

a. Klien diminta untuk mengenali bau yang umum, seperti bau kopi atau bau mint. Pemeriksaan ini
dilakukan dengan meminta klien menutup matanya dekatkan wadah kecil berisi bau-bauan di bawah
hidung.
b. Normalnya : Klien dapat mengidentifikasi bau.
Mulut dan Faring

Mulut dan faring tersusus atas sejumlah struktur : bibir, mukosa dalam, mukosa bukal, lidah dan dasar
mulut, gigi dan gusi, palatum durum dan palatum molle, uvula, kelenjar saliva dan tonsil . Masalah atau
gangguan yang terjadi pada mulut yaitu :
 Karies gigi : gigi berlubang.
 Plak : adalah lapisan tipis, lunak dan tidak kasat mata yang menyatu dengan permukaan email gigi . Plak
terdiri atas bakteri, molekul saliva dan sisa –sisa epitel dan leukosit
 Tartar : tumpukan plak dan bakteri mati yang keras dan kasat mata yang terbentuk di tepi gusi
 Gingivitis : gusi yang bengkak dan berwarna merah
 Glositis : inflamasi lida
 Parotitis : inflamasi kelenjar saliva
Mengkaji mulut dan orofaring Temuan Normal Kelainan

Pengkajian :
1. Tanyakan pada klien apakah memiliki
riwayat berikut : pola perawatan gigi
rutin, kunjungan terakhir ke dokter gigi,
lama terjadinya ulkus atau lesi lain,
adanya ketidaknyaman pada gigi palsu
yang digunakan
PERENCANAAN :
Persiapa alat :
- sarung tangan
- senter atau penlight
- Bantalan kasa ukuran 2x2
- spatel lidah
PELAKSANAAN
Bibir dan mukosa bukal
5. Amati bibir luar untuk mengkaji Merah muda yang Pucat, sianosis
kesimetrisan kontur, warna dan merata (lebih gelap, pada Lepuh, bengak yang menyeluruh
kontur.Minta klien mengerucutkan klien yang berkulit gelap) atau lokal, fisura, krusta, atau
bibirnya seolah akan bersiul. Tekstur lunak, lembab, sisik (akibat lembab yang
halus, kontur simetris , berlebihan, kekurangan nutrisi
mampu mengerutkan atau kekurangan cairan.
bibir.
6. Amati dan palpasi lapisan bibir terdalam Warna merah muda yang
dan mukosa bukal terhadap warna, tidak merata (pigmentasi
kelemban , tekstur dan adanya lesi bintik-bintik coklat pada
klien yang berkulit gelap.
Tekstur lembab, halus
,lembut mengkilap dan
elastic (mukosa pada
individu pada lansia lebih
kering karena penurunan
saliva)
Gigi dan Gusi Gigi orang dewasa Gigi tanggal;gigi palsu yang tidak
7. Amati gigi dan gusi saat memeriksa gigi berjumlah 28 untuk anak- pas.Perubahan warna email
bagian dalam dan mukosa bukal dan anak dan 32 untuk menjadi cokelat atau hitam
apakah klien mengalami bau mulut atau dewasa, email gigi haus, (Menigndikasikan noda atau
halitosis putih, mengkilap, tidak adanya karies), halitosisi (bau
halitosis mulut
Gusi sangat merah
Gusi berwarna merah

muda (bercak kebiruan
atau gelap pada klien
yang berkulit gelap) Tekstur seperti bunga
karang;perdarahan, nyeri tekan
Tekstur gusi lembab dan Gusi terkikis atau mengalami
Tegas atropi;bengkak yang menutupi
Tidak ada retraksi pada sebagian gigi
gusi (menjauh dari gigi)
8. Amati gigi palsu. Minta klien melepaskan Gigi palsu halus dan utuh Gigi palsu yang tidak pas;iritasi
gigi palsu. dan ekskoriasi pada area di
bawah gigi palsu
Lidah
9. Dengan menggunakan senter, amati Posisi di tengah Posisi lidah tidak di tengah
permukaan lidah untuk mengkaji posisi, mengindikasikan kerusakan
warna, dan tekstur. Minta klien saraf hipoglous (saraf cranial ke
menjulurkan lidah 12)gemetar yang berlebihan
Berwarna merah muda Lida berwarna merah halus

(terdapat sejumlah (mengindikasikan defisiensi zat
pigmentasi coklat di besi, vitamin B12 atau B3)
pinggiran lidah pada
pada klien berkulit
gelap;lembab, agak
kasar;diliputi selaput tipis
Batas halus, terletak di Lidah kering dan ditumbuhi

samping;tidak ada lesi rambut halus (disebabkan oleh
kekurangan cairan)
Papilla menonjol Nodul, ulserasi, perubahan

warna (area putih atau
merah) ;area yang mengalami
nyeri tekan.
10. Amati pergerakan lidah . Minta klien Bergerak dengan bebas Pergerakan terbatas
memutar lidahnya keatas dan dan tidak ada pergerakan
mengerakan ke kanan kiri
11. Amati pangkal lidah, dasar mulut dan Pangkal lidah halus, Pembengkakkan, ulserasi
frenulum. Minta klien menempelkan dengan vena-vena yang
ujung lidahnya di langit-langit mulut menonjol)
12. Palpasi lidah dan dasar mulut untuk Tidak teraba adanya Pembengkakkan, nodul
mengetahui adanya nodul, tonjolan atau nodul
area yang menglami eksorasi
Uvula
13. Amati uvula untuk menilai posisi dan Terletak di tengah- Menyimpang ke salah satu sisi
pergerakkannya . Saat mengamati uvula tengah palatum molle akibat tumor atau
minta klien mengatakan “ah” agar Uvula akan bergerak truma;imobilitas
palatum molle terangkat ( Untuk menguji keatas dan kedepan (mengindikasikan kerusakan
nervus vagus/Nervus X saraf trigeminus atau saraf
Orofaring dan Tonsil vagus
14. Amati orofaring untuk mengkaji warna Dinding Terdapat kemerahan atau
dan tekstur.Amati setiap sisi secara posteriorberwarna edema, terdapat lesi, palk atau
bergantian untuk mencegah reflex merah muda dan halus drainase.
muntah. Tekan lidah menggunakan spatel
lidah pada sisi yang sama (kira-kira
dipertengahan lidah) pada saat klien
menengadakan kepalanya dan membuka
mulut lebar-lebar . Gunakan penlight
untuk menyinari area tersebut
15. Amati tonsil untuk mengkaji warna , Berwarna merah muda Mengalami inflamasi
ukuran dan adanya inflamasi dan halus.
EVALUASI Ukuran normal
sebelumnya.
dokter
DOKUMENTASI
.
Catatan : Sistem pemeringkatan untuk mengambarkan ukuran tonsil

Derajat 1 (normal) : tonsil berada di belakang pillar tonsil (struktur lunak yang menopang pallatum molle)
Derajat 2 : tonsil berada diantara pillar tonsil dan uvula
Derajat 3 : Tonsil menyentuh uvula
Derajat 4 : Salah satu atau kedua tonsil memanjang ke garis tengah orofaring .
Leher
Pemeriksaan leher meliputi otot, nodus limfe, trakea dan kelenjar tiroid, arteri karotis dan vena jugularis.
Mengkaji leher Temuan Normal Kelainan

Pengkajian :
Kaji riwayat adanya benjolan pada leher;nyeri
leher atau kaku leher;kapan dan bagaimana
benjolan terjadi ; adanya diagnosis masalah tiroid
sebelumnya
PERENCANAAN :
Persiapan alat : tidak ada
PELAKSANAAN
Otot Leher
4. Amati otot leher (sternokleidomastoideus Ukuran oto sama, kepala Pembengkakkan leher pada
dan trapezius berada di tengah atau salah satu sisi
leher lurus, tidak ada (unilateral);kepala tertarik ke
distensi vena jugularis salah satu sisi (mengindikasikan
adanya masa, cedera,
kelemahan otot, memendeknya
otot sternokleidomastoideus
5. Amati pergerakan kepala. Pergerakan halus dan Tremor,spasme atau kekakuan

terkoordinsi tanpa otot.
disertai
ketidaknyamanan
6. Kaji kekuatan otot

a. Minta klien menghadapkan kepalanya ke Kekuatan sama Kekuatan tidak sama
salah satu sisi melawan tahanan tangan
anda.Ulangi pada sisi yang lain
(menentukan kekuatan otot
sternokleidomastoideus)
b. Angkat bahu melawan tahanan tangan
anda (menetukan kekuatan otot
trapezium)
Nodus Limfe
7. Palpasi seluruh bagian leher untuk Tidak terpalpasi Nodus membesar, dapat diraba
menemukan adanya pembesaran nodus dan mungkin terasa nyeri saat
limfe ditekan ( akibat infeksi atau
Trakea tumor)
Trakea di tengah-tengah Miring ke salah satu sisi ,
8. Palpasi trakea untuk mengetahui deviasi leher;ruang di kedua sisi mengindikasikan kemungkinan
lateral . Letakkan ujung jari atau ibu jari anda sama besar adanya tumor leher;pembesaran
pada trakea di insisura suprasternum, dan kelenjar tiroid;pembesaran
kemudian gerakan jari anda anda ke sisi kiri nodus limfe.
dan kanan yang dibatasi oleh klavikula,
bagian anterior otot
sternokleidomastoideus, dan trakea
Kelenjar Tiroid
9. Amati kelenjar tiroid
 Berdiri di depan klien Tidak terlihat saat Terlihat pembesaran lokal atau
 Amati bagian bawah leher yang berada inspeksi penyebaran
diatas kelenjar tiroid untuk mengkaji
kesimetrisan dan adanya massa
 Minta klien menengadahkan kepalanya Kelenjar bergerak naik Kelenjar tidak sepenuhnya
dan menelan. Jika perlu berikan segelas saat menelan, tetapi bergerak pada saat menelan
air untuk memudahkan klien untuk tidak terlihat
menelan
 palpasi kelenjar tiroid untuk menilai
kehalusan. Perhatikan ada pembesaran , Tyroid tidak teraba Adanya nodul yang terpisah
massa atau nodul
 Apabila di duga terdapat pembesaran Tidak adanya “bruit” Terdapat bunyi “bruit”
kelenjarauskultasi area tyroid untuk
mengetauhi adanya”bruit” (bunyi desir
halus yang ditimbulkan oleh tuberlensi
aliran darah. Gunakan diafragma
stetoskop yang berbentuk bel.
EVALUASI
Lakukan pemeriksaan lanjutan yang mendetail
pada sistem individu yang lain berdasarkan hasil
pemeriksaan yang berbeda dari hasil yang
diharapkan atau dari hasil normal untuk
klien.Kaitkan hasil pemeriksaan fisik dengan data
pengkajian sebelumnya.
Laporkan kelainan yang bermakna pada dokter
DOKUMENTASI
.
Nodus LImfe
Sistem ekstensif dari nodus limfe menampung limfe dari kepala, telinga, pipi, dan bibir. Sistem imun
melindungi tubuh dari antigen asing, membuang sel mati dari sirkulasi dan memberi hambatan parsial bagi
pertumbuhan sel-sel ganas di dalam tubuh.
Nodus Limfe Kepala dan Leher
Pusat Nodus Lokasi Area yang dilalui
Kepala
Oksipital Sisi posterior dasar tengkorak Bagian osipital kulit kepala dan
struktur dalam bagian belakang
leher.
Postaurikular Di belakang aurikula telinga atau didepan Bagian parietal kepala dan
(mastoideus) prosesus mastoideus sebagian telinga
Praurikular Di depan tragus telinga Dahi dan wajah bagian atas

Dasar mulut
Submandibular Disepanjang tepi medial rahang bawah, Dagu, bibir atas, pipi, hidung,
pertengahan antara sudut rahang dan dagu gigi, kelopak mata, sebagian lidah
dan dasar mulut
Dibelakang ujung mandibula, digaris tengah Sepertiga anterior, lidah, gusi dan
Submental tubuh, dibawah dagu dasar mulut
Leher Sepanjang sisi anterior otot Kulit dan leher

Rantai servikalis sternokleidomastoideus
(anterior)superfisialis
Rantai servikalis Sepanjang sisi anterior otot trapezius Bagian posterior dan lateral
Posterior leher, oksiput dan mastoid
Rantai servikalis bagian Dibawah otot sternokleidomastoideus Laring, kelenjar tiroid, trakea, dan
dalam bagian atas esophagus
Supraklavikular Diatas klavikula, pada sudut antara klavikula Bagian lateral leher dan paru-
dan otot sternokleidomastoideus paru.
Indikasi Nodus Lymfe

Oksipital : Infeksi Kepala
Submental : Karies gigi, infeksi mulur
Submandibula : Infeksi
Supraklavikula : Kanker
 THORAX
Sebelum mengkaji toraks dan paru-paru , perawat harus mengetahui garis batas dada. Garis batas ini
membantu perawat melokalisai temuan dan menggunakan keterampilan pengkajian dengan benar.
- Garis Midsternum : merupakan garis vertical yang memanjang melalui pusat sternum
- Garis Midklavikularis : merupakan garis vertikal yang ditarik dari titik tengah klavikula.
- Garis aksilaris anterior (Kanan dan Kiri) : merupakan garis vertical yang ditarik dari lipatan aksila
anterior
- Garis aksila posterior merupakan garis vertical yang ditarik dari lipatan aksila posterior.
- Garis midaksilaris merupakan garis vertical yang ditarik dari apeks aksila.
- Garis vertebralis : merupakan garis vertical disepanjang prosesus spinosus.
- Thorax anterior : paru-paru meluas sekitar 3-4 cm diatas tulang klavikula. Garis inferior paru-paru
melewati keenam tulang rusuk pada garis midclavikulasris
- Thoraks posterior : melewati torkalis ke 10 pada saat ekspirasi sampai prosesus spinosus torakalis
ke 12 pada saat inspirasi.
- Thorak lateral : paru-paru meluas dari apeks sampai aksila pada tulang rusuk ke delapan pada
garis midaksilaris
Inspeksi Toraks
untuk menginspeksi toraks pasien di minta duduk tegak tanpa penopang
Mengkaji Toraks dan Paru-paru Temuan Normal Kelainan
Pengkajian :
Kaji riwayat adanya riwayat berikut : riwayat
penyakit pada keluarga, termasuk kanker, alergi,
tuberculosis, gaya hidup, seperti merokok dan
bahaya dalam pekerjaan ( misalnya menghirup
gas berbahaya); obat yang sedang digunakan
;masalah saat ini (mis : bengkak, batuk,
mengi,nyeri)
PERENCANAAN :
Persiapan alat : tidak ada
PELAKSANAAN
Inspeksi Toraks
4. Amati bentuk dan kesimetrisan dada Pada dewasa, normalnya Dada
berbentuk bundar/elips; burung (pektus karinatum ) :
rasio diameter diameter tranversum yang
anteroposterior sempit , diameter
transversum adalah 1: 2 anteroposterior yang melebar
Bergerak simetris saat dan sternum yang menonjol.
bernapas tanpa adanya Dada corong : suatu defek
massa yang jelas. congenital , merupakan
kebalikan dari dada burung
dimana sternum terdepresi dan
diameter anterosuperior
menyempit, dan sternum
mengarah kesisi posterior.
5. Amati kesejajaran spina untuk melihat Spina sejajar secara

adanya kelainan . Minta klien berdiri. vertikal Kelengkungan spina berlebihan
Dari posisi lateral amati tiga lengkung (Kifosis, Lordosis)
normal : servical, torakal dan lumbal.
Mengkaji Toraks dan Paru-paru Temuan Normal Kelainan
 Untuk mengkaji adanya deviasi

lateral pada spina (skoliosis);amati Medulla spinalis lurus,
posisi berdiri klien dari belakng.Minta bahu dan pinggul kanan Medulla spinalis miring ke satu
Klien membungkuk dan amati dari dan kiri sama tinggi sisi, sering kali terlihat saat
belakang membungkuk. Kedua bahu atau
panggul tidak sejajar.
Palpasi Toraks
Palpasi Genaral : Perawat harus melakukan palpasi secara khusus pada area yang mengalami
abnormalitas. Temperatur dan turgor kulit harus dikaji, Palpasi terhadap area yang terdapat benjolan dan
massa
PELAKSANAAN Temuan Normal Kelainan

Palpasi Toraks
1. Bagi klien yang tidak mengalami keluhan Kulit utuh, suhu sama Lesi kulit;area hipertermia
pernapasan, kaji temperature dan integritas
seluruh kulit dada dengan cepat
2. Bagi klien yang memiliki keluhan pernapasan, Dinding dada utuh;tidak Tonjolan;benjolan;area nyeri
palpasi semua area dada untuk mengetahui ada tekan;struktur yang dapat
adanya massa , bengkak atau pergerakan yang pembengkakkan;tidak digerakkan.
abnormal. Hindari palpasi yang abnormal pada ada massa
area yang mengalami nyeri, terutama di duga . .
terdapat fraktur iga.
Palpasi pengembangan thoraks/pengembangan
Paru
1. Dada anterior : letakkan kedua telapak tangan Pengembangan dada Pengembangan dada tidak
anda pada toraks bawah klien , jari-jari anda maksimal dan simetris atau mengalami
disepanjang sisi lateral selubung iga bawah, simetris;kedua ibu jari penurunan
dan ibu jari anda di sepanjang tepi kosta normalnya menjauh 3-5
2. Minta klien mengambil napas dalam saat anda cm
mengamati pergerakan kedua tangan anda
Palpasi dada untuk mengetahui vokal fermitus,

yaitu getaran halus yang dirasakan pada dinding
dada klien saat klien berbicara
1. letakan permukaan ujung jari anda atau
bagian ulnar tangan anda atau kepalan
tangaan anda pada dada posterior klien
yang dimulai dari apeks paru
2. Minta klien untuk mengulangi beberapa
kata “Tujuh puluh tujuh”
3. kedua tangan anda secara berurutan
sampai ke bagian dasar paru
4. Bandingkan fremitus pada kedua paru
dan fremitus antara area apeks dan basis
setiap paru.
Perkusi Thoraks
 Atur posisi pasien dengan posisi supine
 Perkusi secara sistematis mulai dari jarak 5 cm dari dada bagian atas ke bawah, bergerak dari kanan ke
kiri
 Perkusi diatas ICS, hindari perkusi pada tulang rusuk. Untuk perkusi anterior dimulai dimulai batas
klavikula lalu ke bawah sampai interkosta 5, kemudian tentukan batas paru kanan dan kiri (bunyi paru
normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung : redup
 Melakukan perkusi untuk mengetahui pengembangan paru
- Minta klien mengambil napas dalam dan menahan napasnya saat anda melakukan perkusi di
sepanjang garis scapula sampai terdengar bunyi redup pada area setinggi diafragma. Tanda titik ini
dengan pensil penanda, dan ulangi prosedur tersebut pada sisi dada yang lain.
- Minta klien bernapas normal beberapa kali dan kemudian mengeluarkan napas yang terakhir
secara komplet dan menahannya selagi anda melakukan perkusi kea rah atas dari titik yang telah
ditandai guna mengkaji serta menandai pengembangan diafragma pada kedua sisi selama klien
melakukan ekspirasi dalam
- Ukur jarak diantara dua tanda tersebut.
Normalnya : Pada wanita pengembangan mencapai 3-5 cm di kedua sisi dan pada pria mencapai 5-6
cm.
- Difragma sebalah kanan biasanya sedikit lebih tinggi
Kelainan : Pengembangan terbatas (berhubungan dengan kelainan paru)
Auskultasi
Bunyi Napas Normal
Jenis Deskripsi Lokasi Karakeristik
Vesikuler Bunyi desah lembut Pada area perifer Jelas terdengar

dan nada yang paru;paling jelas pada saat inspirasi
rendah; disebabkan terdengar di yang berlangsung
oleh pergerakan bagian dasar paru 2.5 kali lebih lama
udara melalui jalan daripada fase
napas yang lebih ekspirasi. (Rasio 5 :
Bronkovesikuler kecil (bronkiolus dan 2)
alveoli) Di antara scapula
Bunyi “embusan “ dan di sisi lateral
dengan intensitas sternum pada sela Fase inspirasi dan
sedang dan nada iga pertama dan ekspirasi sama
yang sedang sela iga ke dua (rasio 1 : 1)
Bronkial ;disebabkan oleh
pergerakan udara
melalui jalan napas Disisi anterior
yang lebih besar trakea : normalnya Lebih keras
(Bronki) tidak terdengar di daripada bunyi
Bunyi “kasar” yang atas jaringan paru vesicular; fase
keras dan bernada inspirasi pendek
tinggi ;disebabkan dan fase ekspirasi
oleh pergerakan panjang (rasio 1:
udara melalui trakea 2)
Suara Napas Abnormal
Jenis Gambaran Penyebab Lokasi
Krekel (rales) Bunyi retih yang halus Udara yang Paling sering
pendek dan terputus- melewati cairan terdengar di
putus ;paling jelas atau lender pada bagian dasar lobus
terdengar pada saat setiap jalan napas paru bawah.
inpirasi , tetapi dapat
terdengar pada saat
Rhonchi inspirasi maupun
eskpirasi. Tidak dapat Udara yang Bunyi keras dapat
melewati jalan didengar dihampir
hilang dengan batuk. napas yang sempit seluruh area paru,
Bunyi deguk yang akibat adanya tetapi paling jelas
continue, bernada sekresi , terdengar diatas
rendah, kasar, parau dan pembengkakkan, trakea dan bronki.
keras yang disertai bunyi atau tumor
Friction rub rintihan dan dengkuran.
Paling jelas terdengar
saat ekspirasi, tetapi Paling sering
dapat terdengar pada Gesekan antara terdengar pada
saat inspirasi maupun permukaan pleura area dengan
Mengi ekspirasi. Dapat hilang yang mengalami eskpansi toraks
dengan batuk inflamasi terbesar ( misalnya
Bunyi garau atau derak bagian anterior
superficial yang dan lateral dada)
terdengar selama Udara yang
inspirasi dan ekspirasi. melewati bronkus Terdengar di
Tidak dapat hilang yang mengalami seluruh lapang
dengan batuk. konstriksi akibat paru.
adanya sekresi,
Bunyi decit yang pembengkakkan,
berirama, bernada tinggi tumor.
dan continue.Paling jelas
terdengar saat ekspirasi.
Bianya tidak terganggu
saat batuk
 JANTUNG
Perawat melakukan pengkajian jantung melalui tindakan observasi (inspeksi), palpasi dan auskultasi
secara berurutan .
 Inspeksi dan Palpasi
Perawat menggunakan inspeksi dan palpasi secara bersamaan. Selama inspeksi dan palpasi
perawat secara metodik mencari pulsasi yang dapat terlihat dan mempalpasi impuls apikal.
Tindakan inspeksi dan palpasi dilakukan pada prekordium, yaitu area dada yang terletak di bawah
jantung untuk mengetahui pulsasi yang abnormal atau lift atau heave. Lift atau heave digunakan
secara bergantian untuk menggambarkan peningkatan disepanjang tepi sternum pada setiap
denyut jantung. Lift terjadi ketika kerja jantung sangat berat . Kondisi tersebut dapat dipastikan
dengan tindakan palpasi menggunakan telapak tangan.Pembesaran atau aktivitas yang berlebihan
pada ventrikel kiri menyebabkan heave pada sisi lateral apeks , sedangkan pembesaran pada
ventrikel kanan menyebabkan heave pada sternum atau area didekatnya.
Temuan normal
- Pulpasi impuls apikal kemungkinan kelihatan (ini dapat mengindikasikan ukuran jantung)
- Tidak ditemukan Lift atau heave
- Katup aorta, pulmonal dan mitral tidak dapat dipalpasi
- pulsasi apikal kemungkinan dapat dirasakan saat palpasi.
Tekanan vena Jugularis :
a. Amati vena jugularis untuk mengetahui adanya distensi saat klien berada pada posisi semifowlwe
b. Apabila terdapat distensi jugularis,kaji tekanan vena jugularis (JVP)
 Posisikan pasien supine dengan kepala ditinggikan 30 derajat
 Tentukan lokasi titik tertinggi distensi vena jugularis interna.
 ukur tinggi vertikal titik tersebut (dalam sentimeter)dari sudut sternum yakni titik pertemuan
kedua klivikula.
 Gunakan dua penggaris.Buat garis dari dari tepi bawah penggaris biasa dengan ujung area
pulsasi di vena jugularis.Kemudian ambl penggaris sentimeter dan buat tegak lurus dengan
pengaris pertama setinggi sudut sternum. Ukur dengan sentimeter jarak antara penggaris
kedua dan sudut sterna.
 Ulangi langkah di atas pada sisi disebalahnya.
Temuan :
Hasil pengukuran diatas3-4 cm pada kedua sisi dianggap tinggi (mengindikasikan gagal jantung
kanan)
 Perkusi Jantung
Batas Kiri atas : ICS II linea parasternalis kiri
Batas Kiri Bawah : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan atas Jantung : ICS II linea parasternalis kanan
Batas kanan bawah jantung : ICS III-IV linea parasternalis kanan
 Auskultasi Jantung
- Bunyi jantung I : terjadi Terjadi karena getaran menutupnya katub atrioventrikularis, yang
terjadi pada saat kontraksi isometris dari bilik pada permulaan systole.Tekanan yang
paling besar terjadi pada sisi kiri , sehingga tercipta suara yang lebih lama dan lebih
keras.Peristiwa di sisi kiri jantung sedikit mendahului peristiwa disisi kanan jantung.Pada saat
ventrikel kiri beristirahat , tekanan pada atrium kiri (fase diastolic) melebihi tekanan pada
ventrikel, menciptakan tekanan tinggi yang mengalirkan darah melewati katup mitral yang
terbuka. Tepat sebelum kontraksi ventrikel , katup mitral menutup untuk mencegah
regurgitasi darah ke dalam atrium , menciptakan bunyi jantung pertama (S1), sering
digambarkan sebagai “lub”
Daerah auskultasi untuk BJ I
1. Katup Mitralis : ICS V linea midkalvikularis kiri
2. Katup Trikuspidalis : ICS IV-V linea sternalis kiri.
- Bunyi Jantung II :
Terjadi akibat proyeksi getaran menutupnya katub aorta dan a. pulmonalis pada dinding
toraks. Tekanan ventrikuler menyebabkan katup aorta terbuka pada saat ventrikel
berkontraksi ( Fase sistolik). Darah mengalir kedalam aorta, meningkatkan tekanan aorta.
Pada saat ventrikel kosong, tekanan di dalam bilik menurun . untuk mencegah regurgitasi dari
aorta ke dalam ventrikel , katup aorta menutup, menciptakan bunyi jantung kedua (S2)
digambarkan sebagai ‘’dub”.
Daerah auskultasi untuk BJ II :
1. Katup aorta : ICS II linea sternalis kanan
2.Katup pulmonal : ICS II linea sternalis kiri
 PAYUDARA
Inspeksi
- Amati ukuran , kesimetrisan dan kontur atau bentuk payudara ketika klien dalam
posisi duduk
- Amati kulit payudara untuk melihat adanya perubahan warna atau hiperpigmentasi,
retraksi atau legakan, area hipervaskular isasilokal, bengak atau edema
- Tentukan adanya retraksi dengan meminta klien :
 Mengangkat lengan ke atas kepala
 Menekan salah satu tangan dengan tangan yang lain sambil memfleksikan siku.
 menekankan kedua tangan pada pinggul
- Amati Aerola untuk mengetahui ukuran, bentuk, kesimetrisan, warna, karakteristik
permukaan dan adanya masa atau lesi
- Amati putting untuk mengetahui ukuran, bentuk, posisi, warna, rabas dan lesi
Temuan Normal
- Payudara wanita : berbentuk bulat, ukuran sedikit tidak sama, umumnya simetris
- Warna kulit pada payudara sama dengan warna kulit pada perut atau punggung
- Kulit pada payudara halus dan utuh,pola vaskuler horizontal atau vertiakal yang simetris
dan menyebar pada individu yang berkulit terang.
- Dapat ditemukan adanya stria (tanda goresa).
- Aerola berbentuk bulat atau lonjong dan sama kedua sisi , warnanya sangat bervariasi dari
merah muda terang sampai cokelat gelapwarna serupa, lembut dan halus , kedua putting
menunjukkan kearah yang sama, tidak ada rabas, kecuali pada ibu hamil dan ibu
menyusui.
- Putting berbentuk bulat , ukuran kedua sama,
Kelainan :
- perubahan ukuran payudara baru-baru ini, bengkak, ketidaksimetrisan yang mencolok
- Perubahan warna atau hiperpigmentasi yang terlokalisasi
- Retraksi atau legokan akibat jaringan parut atau tumor invasif.
- Aerola tidak simetris, adanya masa atau lessi
- ukuran dan warna tidak sama
- adanya rabas dari putting , krusta atau pecah-pecah
Palpasi
- Palpasi nodus limfe aksilaris,subklavikular dan supraklavikular pada saat klien duduk,
lengan klien abduksi dan bertumpu pada lengan atas perawat. Gunakan permukaan datar
semua ujung jari untuk melakukan palpasi pada keempat area aksila :
 Tepi otot pektoralis mayor di sepanjang garis aksilaris anterior.
 Dinding toraks pada area midaksilaris.
 Bagian atas humerus
 Bagian anterior otot latisimus dorsi di sepanjang garis aksilaris.
- Palpasi payudara untuk mengetahui adanya masa, nyeri tekan, dan rabas dari putting
- Agar payudara lebih datar lagi, minta klien merentangkan lengannya dan meletakkan
tangannya dibelakang kepala. Kemudian letakkan bantal kecil atau gulungan handuk di
bawah bahu klien.
- Untuk melakukan palpasi, gunakan permukaan ketiga ujung jari bagian tengah dan buat
gerakan memutar secara perlahan pada payudara.
Temuan Normal :
Tidak ada nyeri tekan, masa atau nodul atau rabas dari putting
Kelainan :
Ada nyeri tekan, massa, nodul atau rabas dari putting
 Abdomen
Perawat menentukan lokasi dan mendeskripsikan hasil pemeriksaan abdomen dengan menggunakan
dua metode umum dalam pembagian abdomen yaitu kuadran dan region. Untuk membagi abdomen
menjadi beberapa kuadran, perawat dapat membayangkan dua garis khayal : garis vertical yang
terbentang dari prosesus xifoideus hingga simfisis pubis dan garis horizontal yang melintasi umlikus .
Organ pada Empat kuadran abdomen
Kuadran Kanan -Atas Kuadran Kanan -Bawah Kuadran Kiri -Atas Kuadran Kiri-Bawah
Hati Lobus bawah ginjal Lobus kiri hati Lobus bawah ginjal kiri
Kandung empedu kanan Lambung Kolon sigmoid
Duodenum Sekum Limpa Kolon desenden
Kaput pancreas Apendiks (usus buntu) Lobus atas ginjal kiri Ovarium kiri
Kelenjar adrenal kanan Kolon asenden Pancreas Tuba falopi kiri
Lobus atas ginjal kanan Ovarium kanan Kelenjar adrenal kiri Ureter kiri
Fleksus koli dekstra Tuba fallopi kanan Fleksura koli sinistra Funikulus spermatikus
Kolon asenden Ureter kanan Kolon transversum sinistra
Kolon transversum Funikulus spermatikus Kolon desenden Bagian uterus
dekstra
Bagian uterus
Pada metode kedua yakni membagi abdomen menjadi Sembilan region
Organ Pada Sembilan Region Abdomen
Hipokondrika Kanan : Hipokondrika Kiri : Epigastrik

- lobus kanan hati - Lambung - Aorta
- kantung empedu - limpa - Ujung piloris lambung
- Ekor pancreas - Bagian duodenum
- duodenum
- Fleksura koli sinistra - Pankreas
- fleksura koli dekstra - Bagian atas ginjal - bagian hati
- bagian atas ginjal kanan - kelenjar suprarenal
- kelenjar suprarenal
Lumbal Kanan : Umbilikus : Lumbal kiri :

- Kolon asenden - omentum - Kolon desenden
- Bagian bawah ginjal kanan - Mesenterium - bagian bawah ginjal kiri
- duodenum - bagian bawah duodenum - bagian yeyenum dan ileum
- yeyenum - bagian yeyenum dan illeum
Inguinalis Kanan Hipogastrik Inguinalis Kiri

- sekum - Ileum - Kolon sigmoid
- apendiks - kandung kemih - Ureter kiri
- ujung bawah ileum - uterus - funikulus spermatikus
- ureter kanan sinistra
- Funikulus speramtikus dekstra - Ovarium kiri
- Ovarium kanan
Inspeksi
 Amati abdomen untuk melihat integritas kulit (pigmentasi, lesi, striae, scars, vena dan umbilicus).
 Amati kontur abdomen (garis profil dari area tulang iga sampai tulang pubik) saat berdiri
disamping klien pada posisi berbaring
 Amati pergerakan abdomen saat klien bernapas, peristaltis atau pulsasi aorta
Temuan normal
 Warna kulit sama tidak ada lesi.
 stria berwarna putih-perak (garis vertical) atau bekas parut pascabedah
 Tidak terdapat pola pembuluh darah
 Kontur berbentuk datar, bundar (cembung)atau skafoid (cekung)
 Pergerakan simetris selama bernapas
 peristaltis jelas terlihat pada klien yang sangat kurus
 Pulsasi aorta pada klien yang kurus mungkin dapat terlihat.
Auskultasi
 Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus.
 Membagi abdomen kedalam empat kuadran
 Dengarkan bising usus pada semua kuadran mulai dari kuadran kanan bawah
 Peristaltik usus sangat tidak beraturan. Peristaltik usus diauskultasi paling lama selama lima menit
khususnya di area periumbilikal sebelum menyimpulkan tidak ada bising usus
 Bising usus yang aktif (normal) terdengar bunyi deguk yang tidak berataturan yang terdengar
setiap 5-20 detik.Durasi setiap bising usus berkisar antara kurang dari satu detikdan lebih dari
beberapa detik.
 Bising usus yang normal disebugt dengan “ dapat terdengar”. Perubahan pada bising usus tidak
terdengarnya bising usus (absen), hipoaktif yaitu bising usus yang sangat lemah atau jarang
(misalanya satu kali permenit), atau hiperaktif (yaitu bunyi desiran keras, bernada tinggi yang
sering kali terdengar (mis.,setiap 3 detik) dan disebut juga borborigmi.Absennya bising usus (tidak
terdengar dalam 3-5 menit) mengindikasikan penurunan motilitas usus dan disebabkan oleh
manipulasi usus selama pembedahan, inflamasi, illeus paralisis atau obstruksi usia lanjut. Bunyi
hiperaktif mengindikasikan peningkatan motilitas usus dan biasanya disebabkan oleh diare,
obstruksi usus dini atau pengunaan lakasatif
Perkusi
Perkusi pada abdomen bertujuan untuk mendeteksi adanya cairan dalam peritoneum (asitetes),
distensi gas dan massa dan mengkaji struktur solid di dalam abdomen. Perkusi pada abdomen
mengikuti langkah-langkah asukultasi pada setiap kuadran.
Bunyi timpani akan lebih dominan karena adanya gas pada usus besar dan usus kecil. Massa solid di
kuadran kanan atas akan terdengar bunyi redup seperti pada hati dan limpa pada kuadran kiri atas
atau pada tulang rusuk ke 6-ke 9 posterior sampai mid aksilaris kiri
Perkusi Hati
- Perkusi hati untuk menentukan ukuran hati dimulai dari garis midklavikuladi bawah umbilicus dan
dilanjutkan menurut langkah-langkah berikut :
- Lakukan perkusi kea rah atas pada area timpani sampai terdengar bunyi redup yang
mengindikasikan area tepi bawah hati. Tandai lokasi tersebut dengan pensil penanda
- Kemudian lakukan perkusi kea rah bawah pada garis midklavikula , dimulai dari area resonansi
paru dan dilanjutkan ke bawah sampai terdengar bunyi perkusi redup yang mengindikasikan area
tepi atas hati (biasanya pada sela iga kelima sampai ketujuh.Tandai area tersebut
- Ukur jarak diantara kedua tanda tersebut (tepi atas dan tepi bawah hati dalam sentimeter untuk
menentukan panjang atau ukuran hati.
- Ulangi langkah 1-3 pada garis midsternum
Temuan Normal :
Ukuran hati sekitar 6-12 cm pada garis midklavikula;4-8 cm pada garis midsternum
Kelainan : Ukuran hati membesar
Perkusi Renal
- Perkusi renal dapat dilakukan pada posterior sudut kostovertebra di garis scapula
- Dengan permukaan ulnar kepalan yang tertutup sebagian, perawat melakukan perkusi.
Temuan Normal : Nyeri ketuk ginjal Negatif
Kelainan : ditemukan nyeri ketuk ginjal.
Palpasi
Palpasi pada abdomen digunakan untuk mendeteksi area nyeri tekan pada abdomen dan mencatat
kualitasdistensi abdomen atau masa.
-Pertama lakukan palpasi dangkal untuk mendeteksi adanya area nyeri tekan. Palpasi pada keempat
kuadran secara sistematis
Temuan normal
- Mungkin terdapat nyeri tekan di dekat prosesus xifoideus, diatas sekum dan kolon sigmoid
Kelainan : nyeri tekan lokal atau menyeluruh
massa yang mudah digerakan atau sebaliknya
Palpasi Hati :
- Lakukan palpasi pada hati untuk mendeteksi adanya pembesaran dan nyeri tekan. Palpasi dalam
diatas kudran kanan atas
- Palpasi pada hati dapat dilakukan dengan menggunakan dua pnedekatan bimanual.Metode pertama
dilakukan dengan meletakkan salah satu tangan di sepanjang sisi anterior selubung iga dan tangan
yang lain di sisi posteriornya.
 Berdiri di sebelah kanan klien. Letakkan tangan kiri anda pada bagian posteriot toraks, setinggi
iga ke-11 atau 12.Tangan tersebut digunakan untuk menekan ke atas dan meberikan sokongan
pada struktur di bawahnya untuk tindakan palpasi anterior berikutnya.
 Letakkan tangan kanan anda di sepanjang selubung iga,yakni pada sudut 45 derajat dari sisi
kanan otot rektus abdominis, atau sejajar otot rektus dengan posisi jari-jari mengarah ke
selubung iga.
 Saat klien mengembuskan napas, berikan tekanan ke atas dan ke bawah secara bertahap dan
perlahan di bawah tepi kosta sampai kedalam 4-5 cm. Selama ekspirasi, dinding abdomen
akan relaks sehingga memudahkan palpasi dalam
 Pertahankan posisi tangan anda, dan minta klien menarik napas dalam. Tindakan ini membuat
tepi organ hati turun dan mengeser hati ke posisi yang mudah diraba. Saat klien
menghembuskan napas, rasakan gerakan tepi organ hati pada tangan anda.Area tersebut akan
teraba tegas dan memiliki kontur yang teratur.
 Apabila organ hati membesar (misalnya teraba di bawah tepi kosta), ukur berapa sentimeter
panjangnya dibawah tepi kosta.
Temuan normal
- Hati bisanya tidak teraba pada dewasa
Palpasi kandung kemih
- Palpasi area diatas simpisis pubis
Temuan normal : tidak teraba
Kelainan : kandung kemih terdistensi dan teraba seperti masa yang halus, bulat dan tegang
(mengindikasikan retensi Urin)
SISTEM MUSKULOSKELETAL
1. Kaji postur tubuh, bentuk tubuh dan gaya berjalan
2. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan
3. Inspeksi beberapa abnormalitas
4. Inspeksi dan palpasi sendi temporomandibular dan rahang
5. Inspeksi dan palpasi leher dan tulang belakang
6. Kaji ROM (Range Of Motion)
7. Kaji ROM dari tulang belakang
8. Inspeksi dan palpasi ekstremitas atas dan bawah, kaji setiap sendi dan otot.
9. Memeriksa dan menentukan derajat kekuatan otot.
Menentukan Derajat Kekuatan Otot

a.0 : 0 % kekuatan normal ; paralisis komplet
b.1 : 10 % kekuatan normal ; tidak ada pergerakan, kontraksi otot dapat diraba dan dilihat
c. 2 : 25 % kekuatan normal ;pergerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan bantuan
d.3 : 50 % kekuatan normal;pergerakan normal melawan gravitasi
e.4 : 75 % kekuatan normal ; pergerakan normal penuh melawan gravitasi dan melawan tahanan yang
minimal
f. 5 : 100 % kekuatan normal; pergerakan normal penuh melawan gravitasi dan melawan
Sistem Nerologis
Pemeriksaan sistem nerologis meliputi pengkajian :
 Status mental termasuk tingkat kesadaran
Pengkajian status mental meliputi fungsi otak secara keseluruhan. Beberapa area utama pada
pengkajian status mental meliputi : pengkajian bahasa, orientasi, memori, rentang perhatian dan
kemampuan berhitung
1. Bahasa
Segala bentuk kelainan atau hilangnya kekuatan untuk mengekspresikan diri melalu kata-kata,
tulisan atau untuk memahami bahasa lisan atau tulisan yang disebabkan oleh penyakit atau
cedera pada korteks serebri disebut dengan afasia. Afasia dikategorikan menjadi afasi sensori
atau reseftif dan afasia motorik atau ekspresif. Afasia sensori adalah hilangnya kemampuan
untuk memahami kata-kata lisan atau tulisan. Afasia sensori ada dua jenis yaitu afasia auditori
dan afasia visual. Afasia auditori adalah kehilangan kemampuan untuk memahami makna
simbolik yang berkaitan dengan bunyi.Afasia visual adalah kehilangan kemapuan untuk
memahami gambar-gambar yang tercetak atau tertulis.
Afasia motorik atau ekspresif hilangnya kemampuan untuk mengeskpresikan diri sendiri
dengan cara menulis, membuat tanda-tanda atau berbicara.
2. Orientasi
Pengkajian ini menentukan kemampuan individu untuk mengenali individu lain (orang),
kesadaran tentang kappa dan dimanan mereka berada saat itu (Waktu dan tempat, dan siapa
diri mereka (diri sendiri)
3. Memori :
Perawat mengkaji kemampuan klien dalam mengingat informasi yang muncul beberapa detik
sebelumnya (memori terkini), kajadian atau informasi yang muncul dipermulaan hari atau
diawal pemeriksaan (memori jangka pendek)dan pengetahuan yang diperoleh beberapa bulan
atau beberapa tehun sebelumnya (memori jangka panjang)
4. Rentang perhatian dan kemapuan berhitung
Nilai kemampuan klien utnk berkonsentrasi atau rentang perhatian klien untuk memintanya
untuk mneyebutkan huruf-huruf diabet atau menghitung mundur dari angka 100. Nilai
kemampuan berhitung klien dengan dengan meminta mengurutkan angka setelah dikurangi 7
atau 3
5. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran dapat berada dititik manapun sepanjang sepanjang kontinum yang berkisar
antara status sadar dan koma. Skala koma Glasgow (GCS) dapat digunakan untuk menentukan
tingkat kesadaran
 Saraf Kranial
Perawat perlu mewaspadai fungsi saraf- saraf tertentu serta metode pengkajian untuk setiap saraf
cranial guna mendeteksi adanya kelainan.
 Fungsi Motorik
Pengkajian neurologis pada fungsi motorik ditunjukkan untuk mengevaluasi fungsi proprioseptif
dan serebelum. Beberapa struktur yang dikaji pada proprioseptif adalah proprioseptor, kolumna
posterior medulla spinalis serebelum dan perangkat vestibulum yang dipersarafi oleh saraf cranial
ke VIII. Proprioreseptor adalah terminal saraf sensori yang terdapat terutama di otot, tendon,
sendi, dan telinga bagian dalam yang memberikan informasi tentang pergerakan dan posisi
tubuh.Stimulus pada proprioreseptor merambat pada kolumna posterior medulla spinalis .
Menurunnya fungsi kolumna posterior medulla spinalis menyebabkan kerusakan pada otot dan
indra posisi. Serebelum membantu mengontrol postur tubuh, bekerja sama dengan korteks
serebri untuk memperhalus dan mengatur gerak tubuh dan mengendalikan otot rangka untuk
mempertahankan keseimbangan. Pengkajian fungsi motorik meliputi test motorik kasar dan
keseimbangan . Umumnya menggunakan test Romberg dan satu jenis test fungsi motorik dan
keseimbagan lainnya.
1. Gaya Berjalan
Minta klien berjalan menyebrangi ruangan dan kembali lagi.lalu kaji gaya berjalan klien
Temuan Normal : Memiliki postur tubuh yang tegak dan gaya berjalan yang mantapdisertai
ayunan tangan yang berlawanan. Berjalan tanpa bantuan dengan mempertahankan
keseimbagan
2. Test Romberg
Minta klien berdiri dan merapatkan kaki dan meletakakn kedua lengan disamping, pertama-
tama dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup. Berdiri dekat klien selama
pemeriksaan untuk mencegah klien jatuh.
Temuan Normal : Romberg negatif : tubuh sedikit goyang , namun klien dapat
mempertahankan postur dan sikap berdiri yang tegak.
Kelainan : Romberg positif : tidak dapat mempertahankan sikap berdiri ;melebarkan kaki
untuk mempertahankan sikap berdiri
3. Berdiri dengan satu kaki dengan mata tertutup
Temuan Normal : Mempertahankan sikap berdiri selama setidaknya 5 detik
Kelainan : tidak dapat mempertahankan sikap berdiri selama 5 detik
Test motorik halus pada ekstermitas atas
1. Test jari ke hidung
Minta klien merentangkan kedua lengannya setinggi bahu dan menyentuh hidungnya
menggunakan jari telunjuk kedua tangan secara bergantian dengan cepat. Jika klien tidak
dapat melakukan test tersebut dengan mudah lakukan dengan mata tertutup
Temuan normal : kilen dapat menyentuh hidungnya seca berulang dan berirama
Kelainan : klien tidak dapat menyentuh hidungnya atau memberikan respon yang lambat.
2. Melakukan supinasi dan pronasi tangan pada lutut secara bergantian
Temuan normal : klien dapat melakukan supinasi dan pronasi dengan kecepatan sedang
Kelainan : Melakukan tes dengan gerakan yang lambat, kaku dan pengaturan waktu tidak
teratur, mnegalami kesulitan dalam melakukan supinasi dan pronasi.
Test motorik halus pada ekstremitas bawah
1. Tumit menyusuri tulang kering
Minta klien meletakkan tumit salah satu kaki tepat diatas lutut kaki yang lain dan mendorong
tumit tersebut menyusuri tulang kering hingga ke kaki . Ulangi langkah ini pada kaki yang
berbeda. Klien juga dapat melakukan test ini dalam posisi duduk.
2. Ibu Jari kaki atau bantalan kaki ke jari perawat
Minta klien menyentuh jari anda dengan ibu jari kedua kaki
 Fungsi sensorik
Fungsi sensorik mencakup kemampuan membedakan sentuhan, nyeri, posisi dan taktil. Penilaian
sentuhan dan nyeri dilakukan pada area wajah, lengan, tungkai, tangan dan kaki
 Sensasi sentuhan
Minta klien menutup matanya
Sentuh dengan menggunakan kapas pada dahi, pipi, tangan, lengan bawah, abdomen,
kaki dan tungkai bawah. Periksa area tertentu pada ekstremitas terlebih dahulu
(Mis.,tangan sebelum lengan dan kaki sebelum tungkai)
Minta klien menunjuk ke lokasi tempat ia merasakan sentuhan.
Temuan Normal : Sensasi geli atau sentuhan yang lembut
Kelainan : Anstesia, hiperstesia, hipoestesia, dan parastesia.
 Sensasi nyeri
 Minta klien menutup matanya dan mengatakan “tajam”,”tumpul”ketika klien
merasakan sentuhan yang tajam atau tumpul
Temuan normal :
Sensasi geli, atau sensasi sentuhan yang lembut
Kelainan normal:
Terdapat sejumlah area yang mengalami penurunan sensasi, peningkatan sensasi atau
tidak ada sensasi
 Sensasi posisi
 Minta klien menutup matanya
 Pegang kedua jari tengah atau kedua ibu jari kaki klien dengan mantap diantara ibu
jari dan jari tengah anda, dan berikan tekanan yang sama pada kedua sisi jari atau ibu
jari kaki saat anda menggerakkannya
 Lakukan serngkaian gerakan cepat ke atas dan kebawah sebelum membawa jari atau
jari kaki ke salah satu posisi secara tiba-tiba
Temuan normal : Dapat menentukan posisi jari-jari tangan dan jari-jari kaki dengan
mudah.
Kelainan : tidak dapat menentukan posisi salah satu atau kedua jari-jari tangan atau
jari-jari kaki.
REFLEKS
Refleks adalah respon otomatis tubuh terhadap stimulus . Respon terhadap reflex digambarkan
dalam skala 0 sampai + 4. Skala untuk menentukan Derajat Respon Refleks
0 : Tidak ada respon reflex
+1 : Aktivitas minimal (hipoaktif)
+2 : Respon normal
+3 : lebih aktif dari normal
+4 : aktivitas maksimal (hiperaktif)
Beberapa reflex yang biasanya diuji selama pemeriksaa fisik adalah
a. Refleks bisep
Pemeriksaan reflex bisep menilai C-5,C-6, pada medulla spinalis
- Fleksikan sedikit siku klien, dan letakkan lengan bawah klien diatas paha dengan posisi telapak
tangan menghadap bawah.
- Letakkan ibu jari tangan non-dominan anda horizontal diatas tendon bisep klien
- Berikan ketukan dengan palu perkusi diatas ibu jari anda.
- Amati adanya fleksi ringan yang normal pada siku klien dan rasakan kontraksi otot bisep pada
ibu jari anda
b. Refleks trisep
Pemeriksaan reflex trisep menilai C-7,C-8 pada medulla spinalis
- Fleksikan siku klien, dan sangga lengan klien dengan telapak tangan nondominan anda.
- Palpasi tendon trisep sekitar 2-5 cm diatas siku
- Ketukkan palu perkusi lansung pada tendon
- Amati adanya ekstensi ringan yang normal pada siku.
c. Refleks brakioradialis
Pemeriksaan reflex brakioradialis menilai C-3,C-6 pada medulla spinalis
- Letakkan lengan klien pada posisi istirahat diatas lengan bawah anda atau diatas kaki klien
sendri
- Ketukkan palu perkusi secara langsung pada radius 2-3 cm diatas pergelangan tangan atau
prosesus stiloid, yakni tonjolan tulang pada pergelangan tangan sejajar ibu jari.
- Amati adanya fleksi dan supinasi normal pada lengan klien. Jari-jari tangan juga dapat sedikit
ekstensi.
d. Refleks patella
Pemeriksaan reflex patella menilai L-2,L-3,L-4 pada medulla spinalis
- Minta klien duduk di tepi meja periksa agar kaki klien dapat menjuntai dengan bebas dan
tidak menjejak tanah
- Tentukan lokasi tendon patela yang berada tepat dibawah patella (tempurung lutut)
- Ketukan palu perkusi lansung pada tempon
- Amati adanya ekstensi kaki atau tendangan kaki yang normal saat otot kuadrisep berkontraksi
- Apabila tidak terdapat respond dan anda menduga bahwa klien tidak relaks, minta klien
mengaitkan jemarinya dan menarik lengan ke atas. Tindakan ini sering ksli meningkatkan
relaksasi sehingga akan menghasilkan respon yang akurat
e. Releks Achilles
Pemeriksaan reflex achilles menilai S-1,S-2 pada medulla spinalis
- Posisi klien sama seperti pemeriksaan reflex pada patella .Dorsifleksikan sedikit pergelangan
kaki klien dengan menopangkan kaki klien pada tangan anda.
- Ketukan palu perkusi langsung pada tendon Achilles, tepat diatas tumit
- Amati dan rasakan fleksi plantar (sentakan ke bawah) yang normal pada kaki klien.
f. Refleks plantar. Refleks plantar atau babinski adalah reflex superficial. Refleksini tidak dapat
ditemukan pada individu dewasa
- Gunakan benda yang agak tajam seperti gagang palu perkusi, kunci.
- Gores tepi lateral telapak kaki klien, mulai dari tumit, dan berlanjut ke bantalan tumit,
kemudian ke bantalan depan telapak kaki hingga ke ibu jari kaki
- Amati Respon : Normalnya Kelima jari akan menekuk;ini merupakan reaksi babinski negatif.
Pada respon babinski yang abnormal, jari-jari kaki akan meregang dan ibu jari bergerak ke
atas.

Pemeriksaan Fisik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemeriksaan Fisik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERIKSAAN FISIK

Perkusi menghasilkan lima jenis bunyi yaitu

E. Peralatan pemeriksaan Fisik

p . Gasglow Coma Scale

p. Tanda –tanda Vital

+1 Kedalaman 5 mm, kulit kembali segera

+2 8-10 mm,durasi 10-15 detik

+4 >20 mm, durasi > 30 detik

2. Amati apakah pertumbuhan rambut pada Rambut tersebar Adanya kerontokan

Mengkaji Kuku Temuan Normal Kelainan

Mengkaji Tengkorak dan wajah Temuan Normal Kelainan

6. Inspeksi mata untuk melihat adanya Edema periorbital ;mata cekung

Wajah Peningkatan jumlat rambut

2. Mata dan Penglihatan

Ketajaman Penglihatan ( Pengkajian Nervus II /Nervus optikus )

Mengkaji Telinga Temuan Normal Kelainan

6. Inspeksi lubang kanal telinga terhadap

Pengkajian Nervus VII ( Nervus Vestibulochoclear )

Mengkaji Telinga Temuan Normal Kelainan

B. Turning Fork Test : Menggunkan Garpu tala

Hidung dan Sinus Paranasal

Mengkaji hidung dan sinus Temuan Normal Kelainan

Pengkajian Nervus Olfatorius

Mulut dan Faring

Mengkaji mulut dan orofaring Temuan Normal Kelainan

Gusi sangat merah

Gusi berwarna merah

Berwarna merah muda Lida berwarna merah halus

Batas halus, terletak di Lidah kering dan ditumbuhi

Papilla menonjol Nodul, ulserasi, perubahan

Catatan : Sistem pemeringkatan untuk mengambarkan ukuran tonsil

Mengkaji leher Temuan Normal Kelainan

5. Amati pergerakan kepala. Pergerakan halus dan Tremor,spasme atau kekakuan

6. Kaji kekuatan otot

Nodus Limfe Kepala dan Leher

Pusat Nodus Lokasi Area yang dilalui

Praurikular Di depan tragus telinga Dahi dan wajah bagian atas

Leher Sepanjang sisi anterior otot Kulit dan leher

Indikasi Nodus Lymfe

Mengkaji Toraks dan Paru-paru Temuan Normal Kelainan

5. Amati kesejajaran spina untuk melihat Spina sejajar secara

 Untuk mengkaji adanya deviasi

PELAKSANAAN Temuan Normal Kelainan

Palpasi dada untuk mengetahui vokal fermitus,

Bunyi Napas Normal

Jenis Deskripsi Lokasi Karakeristik

Vesikuler Bunyi desah lembut Pada area perifer Jelas terdengar

Suara Napas Abnormal

Jenis Gambaran Penyebab Lokasi

Organ pada Empat kuadran abdomen

Pada metode kedua yakni membagi abdomen menjadi Sembilan region

Organ Pada Sembilan Region Abdomen

Hipokondrika Kanan : Hipokondrika Kiri : Epigastrik

Lumbal Kanan : Umbilikus : Lumbal kiri :

Inguinalis Kanan Hipogastrik Inguinalis Kiri

Menentukan Derajat Kekuatan Otot

Anda mungkin juga menyukai