FORMULIR PERNYATAAN

PERMOHONAN PENGAJUAN PENURUNAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Burhan
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Jl.Kelapa Hibrida No 254 RT 41 RW 09 Kel.Talang Kelapa
Kec.Alang-Alang Lebar Kota Palembang

No.Telp/HP : 081271299725

Adalah Orang Tua/Wali dari Mahasiswa Jalur Ujian SBMPN Politeknik Negeri Sriwijaya
Akademik 2020/2021:

Nama : RIO OKKY TAMARA

Jurusan : Teknik Elektro
NIM : 062030331153
Prodi/Jenjang : DIII- Teknik Telekomunikasi
Asal Sekolah : SMA 22 PALEMBANG

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas kebijaksanaanya saya ucapkan
terima kasih.

Palembang , 09 Februari 2021

Orang tua,

BURHAN
 Surat Permohonan Penurunan Uang Kuliah Tunggal (UKT)

Kepada Yth,
Bapak/Ibu
Di-
tempat
Saya bertanda tangan dibawah ini.

Nama : RIO OKKY TAMARA

NIM : 062030331153

Jurusan/Prodi : TEKNIK ELEKTRO/ DIII- TELEKOMUNIKASI

UKT : RP. 6.500.000
Alamat : Jl.Kelapa Hibrida No 254 RT 41 RW 09 Kel.Talang Kelapa Kec.Alang-Alang Lebar Kota
Palembang

No. Telepon/Hp : 081271299725

Dengan ini menyatakan untuk mengajukan permohonan penurunan uang kuliah tunggal (UKT),
dimana kondisi ekonomi Keluarga saya tidak memungkinkan jika orang tua saya harus membiayai kuliah
sebesar Rp. 6.500.000 Di karenakan

1. Hanya ayah seorang diri yang menjadi tulang pungung Keluarga.

2. Memiliki 2 adik yang masih dalam jenjang pendidikan.

3. Kondisi Orang tua Sudah jarang bekerja karna kondisi pandemi

 Saya berharap besar ada penyesuaian biaya ukt dari pihak Politeknik Negeri Sriwijaya. Karena
saya mempunyai keinginan besar untuk melanjutkan kuliah di Politeknik Negeri Sriwijaya.
Demikian surat permohonan penundaan ini saya buat dengan sebenarnya, secara sadar dan
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 09 Februari 2021

Mengetahui : Hormat Saya,
Orang tua,

BURHAN RIO OKKY TAMARA