GAJAH MADA STROKE SCORE
Penderita Stroke Akut
Tiga positif atau 2 dari ketiganya:
Penurunan kesadaran
YA Stroke Perdarahan
Nyeri kepala
Reflex Babinsky
TIDAK
Penurunan kesadaran (+)
Nyeri kepala (-)
YA Stroke Perdarahan
Reflex Babinsky (-)
TIDAK
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (+)
YA Stroke Perdarahan
Reflex Babinsky (-)
TIDAK
Penurunan kesadaran (-)
Stroke Iskemik Akut
Nyeri kepala (-)
YA
atau Stroke Infark
Reflex Babinsky (+)
TIDAK
Penurunan kesadaran (-)
Stroke Iskemik Akut
Nyeri kepala (-)
YA
atau Stroke Infark
Reflex Babinsky (-)
[04.47, 23/10/2020] Ninda Rosyada: MANAJEMEN Terapi Umum 1. Stabilisasi jalan nafas
dan pernafasan 2. Stabilisai hemodinamik 3. Pengendalian Tinggi Tekanan Intra Kranial a.
Tinggikan posisi kepala 20-30° b. Posisi pasien hendaklah menghindari penekanan vena
jugularis c. Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik d. Hindari hipertermia e.
Mempertahankan normovolemia f. Intubasi untuk menjaga normoventilasi (PCO2 35-40
mmHg). Hiperventilasi mungkin diperlukan bila akan dilakukan tindakan operatif 4.
Pengendalian kejang 5. Pengendalian suhu tubuh Terapi Khusus 1. Manajemen cairan dan
elektrolit 2. Manajemen peningkatan tekanan intrakranial (lihat bab terkait) 3. Manajemen
tekanan darah pada stroke akut Hipertensi Pedoman penatalaksanaan hipertensi pada stroke
iskemik akut o Jika TD sistolik (TDS) > 220 mmHg dan/atau TD diastolik (TDD) > 120
mmHg diberikan tatalaksana hipertensi emergensi. O TDS < 220 mmHg dan/atau TDD < 120
mmHg, tunda terapi kecuali ada gagal jantung kongestif, infark miokard akut, gagal ginjal
akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi, dan sebagainya. batas penurunan
tekanan darah sebanyak-banyaknya hingga 20-25% dari MAP, dan tindakan selanjutnya
ditentukan kasus per kasus. Pada pasien dengan kandidat trombolisis TDS > 185 mmHg atau
TDD> 110 mmHg harus diturunkan.
Pedoman penatalaksanaan hipertensi pada stroke hemoragik
o Bila TDS > 200 mmHg atau MAP > 150 mmHg, turunkan TD secara agresif sesuai dengan
protokol hipertensi emergensi. o Bila TDS > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg dan ada
bukti peningkatan TIK, turunkan TD dengan target CPP > 60-80 mmHg. o Bila TDS > 180
mmHg atau MAP > 130 mmHg dan tidak ada bukti peningkatan TIK, turunkan TD dengan
target TD 160/90 mmHg atau MAP 110 mmHg, dan monitor TD setiap 15 menit. o Pada fase
akut TD tidak boleh diturunkan lebih dari 20-25% dari MAP. o Bila TDS < 180 mmHg dan
TDD < 105 mmHg, tangguhkan pemberian obat anti hipertensi. o Pada penderita dengan
riwayat hipertensi, penurunan tekanan darah harus dipertahankan < MAP 130 mmHg. o MAP
> 110 mmHg pada waktu pasca-operasi dekompresi harus segera ditatalaksana. o Bila TDS <
90 mmHg harus diberikan obat menaikkan TD (vasopresor). Pedoman penatalaksanaan
hipertensi pada stroke hemoragik • Hipotensi Pada keadaan syok masih diperdebatkan
pemberian cairan koloid sebagai cairan resusitasi, namun untuk mendapatkan hasil yang
cepat pemberian koloid masih memungkinkan.
4. Manajemen gula darah pada stroke akut Proses metabolisme di otak sangat tergantung
kepada kecukupan oksigen dan kecukupan sumber energi utama berupa glukosa. Gangguan
metabolik akan menyebabkan cedera sekunder, karena itu harus segera diatasi. Peningkatan
kadar glukosa telah terbukti mempengaruhi keluaran. Kadar glukosa > 140-185 mg/dL akan
menyebabkan perubahan tingkat sel dan akan meningkatkan ang kematian. Koreksi segera
hiperglikemia dengan insulin subkutan atau intravena sudah terbukti memperbaiki keluaran
pasien stroke
Hiperglikemia
Insulin reguler subkutan menurut skala luncur
Sangat bervariasi dan harus disesuaikan dengan kebutuhan tiap penderita.
Skala Luncur Insulin
Gula Darah (mg/dL) Dosis insulin subkutan (unit)
150-200 2
201-250 4
251-300 6
301-350 8
351-400 10
Hipoglikemia
Hipoglikemia bila glukosa darah < 60 mg/dL
Hentikan pemberian insulin
Berikan dektrosa 50% dalam air (D50W) intravena
Bila penderita sadar : 25 ml (1/2 ampul)
Bila tidak sadar: 50 ml (1 ampul)
Perika uiang glukosa darah tiap 20 menit dan beri ulang 25 mL dari D50W intravena bila <
60 mg/dL. Mulai lagi dengan insulin drip bila glukosa 2 kali > 70 mg/dL (periksa 2 kali) dan
dimulai dengan algoritma lebih rendah (moving down).
5. Manajemen kejang pada stroke akut
Antikonvulsan profilaksis pada stroke iskemik tidak direkomen- dasikan pada stroke hemisfer
dan serebelum. Pada pasien dengan riwayat kejang dianjurkan untuk diberikan antikonvulsan.
Pada pasien dengan stroke hemoragik dianjurkan pemberian anti konvulsan profilaksis
selama 7 hari terutama pada perdarahan lobar, pasien dengan peninggian TIK, dan pasien
dengan riwayat kejang sebelumnya.
6. Penanganan problem respiratorik pada stroke akut
Digunakan tatalaksana sesuai dengan primary survey (ABCD).
7. Tatalaksana trombolisis
a. Kriteria inklusi
Stroke iskemik akut yang onsetnya diketahui jelas dan tidak melebihi 3 jam
Usia > 18 tahun dan < 75 tahun
Diagnosis stroke iskemik dibuat oleh ahli stroke dan CT-scan kepala dibaca oleh ahli yang
paham dengan penafsiran hasil pemeriksaan imajing. Sebaiknya digunakan CT-scan generasi
3 atau 4, dengan tebal irisan 5-10 mm tanpa kontras. Waktu scan 3 detik untuk fossa posterior
dan 2 detik untuk daerah supra- tentorial.
Harus ada persetujuan tertulis dari penderita atau keluarganya setelah diterangkan risiko
bahaya perdarahan dan keuntungan pengobatan rt-PA.
Tidak memenuhi kriteria eksklusi.
b. Kriteria eksklusi
Penggunaan obat antikoagulasi oral atau waktu protrombin lebih dari 15 detik (INR > 1.7).
Penggunaan heparin dalam 48 jam sebelumnya dan masa tromboplastin parsial memanjang.
Trombosit < 100.000.
Stroke sebelumnya atau trauma kapitis hebat dalam waktu 3 bulan sebelumnya.
Operasi berat dalam waktu 14 hari.
TDS sebelum pengobatan > 185 mmHg atau TDD > 110 mmHg. Bila TDS dan TDD
melebihi tersebut di atas dapat dilihat pada penatalaksanaan penyulit TD.
Tanda-tanda neurologis yang cepat membaik (kontraindikasi relatif).
Defisit neurologis ringan dan tunggal, seperti ataksia atau gangguan sensorik saja, disartria
saja, atau kelemahan minimal (kontraindikasi relatif).
Riwayat perdarahan intrakranial sebelumnya atau perkiraan perdarahan subarakhnoid.
Glukosa darah < 50 mg/dl.
Kejang dengan sisa gangguan neurologi post iktal (kontra- indikasi relatif).
Perdarahan gastrointestinal atau urin dalam waktu 21 hari. Infark miokard baru (3 bulan).
Hati-hati pemberian rt-PA pada penderita stroke berat (NIHSS > 22).
Permulaan stroke tidak dapat dipastikan, misalnya stroke setelah bangun tidur.
Pasca punksi arteri di lokasi yang sulit dikompresi dalam waktu <7 hari.
Riwayat perdarahan aktif atau trauma akut (fraktur).
CT-scan terdapat perdarahan.
Hati-hati pada pasien dengan defisit berat.
Hati-hati pada pasien dengan infark multi lobar dengan hipodensitas mayor > 1/3 hemisfer
(periksa kembali onset).
C. Protokol
Lakukan CT-scan otak dan buat ekspertise segera.
Pasang jalur intravena perifer (pada 2 lokasi terpisah).
Periksa hitung darah lengkap, panel kimia darah, masa protrombin dan masa protrombin
parsial, dan urinalisis.
Pastikan memenuhi kriteria inklusi.
Timbang berat badan pasien.
Berikan rt-PA sebagai berikut:
o t-PA IV 0.9 mg/K9BB (max. 90 kg), 10% dari dosis diberikan sebagai bolus
pada menit pertama, dan sisanya 90% diberikan sebagai infus kontinyu selama 60 menit
(dosis maksimum 90 mg).
Monitor adanya perdarahan dan perburukan neurologis.
Observasi di 1CU selama 24 jam.
Monitor tekanan darah, monitoring yang teliti dari tekanan darah arterial selama 24 jam
pertama pemberian rt-PA.
Jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif, atau suntikan IM selama 24 jam pertama.
Pengukuran vena sentralis dan pungsi arterial dibatasi selama 24 jam pertama.
Pemasangan folley kateter harus dihindari bila mungkin selama 24 jam pertama setelah
pengobatan.
Lakukan CT-scan kepala 24 jam pasca-infus sebelum pemberian antikoagulan untuk
mencegah rekanalisasi atau dilakukan lebih awal jika terjadi perburukan neurologis.
Penatalaksanaan penyulit perdarahan bila ada.
8. Intervensi bedah pada stroke
Keputusan mengenai intervensi bedah pada pasien stroke hemoragik masih tetap
kontroversial.
Tidak terindikasi tindakan operasi (non-surgical candidate) bila:
Pasien dengan perdarahan kecil (< 10 cm) atau defisit neurologis minimal.
Pasien dengan GCS < 4, meskipun pasien dengan GCS < 4 dengan perdarahan
serebelar disertai kompresi batang otak masih mungkin dioperasi untuk life saving.
Terindikasi tindakan operasi (surgical candidate) bila:
Pasien dengan perdarahan serebelar > 3 cm dengan perburukan klinis atau kompresi
batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel harus secepatnya dibedah.
Perdarahan intraserebral (PIS) dengan lesi struktural sepert aneurisma, malformasi
AV atau angioma kavemosa dilakukan pembedahan jika mempunyai harapan
keluarga yang baik dan lesi strukturnya terjangkau/accessible.
Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang-besar >=50 cm) yang memburuk.
Rekomendasi Terapi Bedah atau Non Bedah pada Perdarahan Intrakranial
PIS Klinis atau GambarCT-Scan Kepala Terapi
Putamen Sadar, PIS kecil (< 30 mL) Non bedah
Koma, PIS besar (> 60 mL) Non bedah
Mengantuk, PIS sedang (30-60 mL) Pertimbangan evakuasi
Kaudatus Sadar atau mengantuk dengan Pertimbangan
perdarahan intraventrikel dan ventrikulostomi
hidrosefalus
Talamus Mengantuk atau letargi dengan darah Pertimbangan
di ventrikel 3 dan hidrosefalus ventrikulostomi
Lobar Mengantuk atau letargi dengan PIS Pertimbangan evakuasi
sedang (20-60 mL) dengan penurunan
kesadaran progresif
Pons, midbrain, dan - Non bedah
medulla
Serebellum Tidak koma, PIS > 3 cm dan/atau Direkomendasikan evakuasi,
hidrosefalus, dana tau effacement ventrikulostromi bila
kuadrigeminal memburuk
