TATA

LAKSANA
STROKE

Tri Handayani S
Pengelolaan
Tujuan : Memperbaiki aliran darah ke otak secepat mungkin dan
melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik

1. Pengelolaan Umum (5B)

2. Berdasarkan penyebabnya
a. Stroke Iskemik
* Reperfusi
* Anti koagulansia
* Proteksi neuronal
b. Stroke hemoragik
* Konservatif : intraserebral & sub arachnoid
* Operatif
I.FASE AKUT
Pengelolaan umum : 5B
 2. Blood
• Tekanan darah tidak boleh segera
diturunkan, kecuali:
1. Breathing * Iskemik : > 220 / 120
• Jalan nafas harus bebas, ventilasi * Hemoragik : >180 / 100
* Obat :
dan oksigenasi harus tetap baik.
Diltiazem (5 – 40 g/Kg/menit drip),
• Intubasi bila GCS < 8 Nicardipime,
• Alih baring miring kiri-kanan tiap 2 Nitroprusid (0,25 – 10 g/Kg/menit infus
Nitrogliserin (5 – 10 g/menit infus kontinyu)
jam Labetolol (20 –80 mg IV bolus tiap 10 meni)
kaptopril (6,25 – 25 mg oral / sub lingual)
• Jaga komposisi darah yang baik.
Perhatikan Hb, Albumin, Kalium, Natrium
& Gula darah
• Gula darah diturunkan bila > 200 mg/dL
FASE AKUT
HIPERTENSI
Cara Mengukur

– TD diukur min 2 X selang waktu 5 – 20 menit

– Tekanan darah yang dipakai adalah tekanan darah yang lebih tinggi.
– TD arterial sistemik rerata adalah [(sistolik+ 2.diastolik)] / 3.
STROKE ISKEMI AKUT

– Sebagian besar ahli tidak merekomendasikan, kecuali terdapat hipertensi berat yang
menetap yaitu :
• sistolik >220 mmHg /diastolik >120 mmHg.

– obat anti-hipertensi sebelum serangan diteruskan pada fase awal stroke dan menunda
obat anti-hipertensi yang baru 7 – 10 hari pasca awal serangan stroke.
– diastolik > 140 mmHg (atau >110 mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) 
emergensi  drip kontinyu nikardipin, diltiazem,nimodipin
– sistolik > 230 mmHg dan /atau diastolic 121 – 140 mmHg  labetalol i.v. selama 1 –
2 menit.
– sistolik 180-230 mmHg dan/ ataudiastolik 105-120 mmHg  terapi darurat harus
ditunda .
• Jika TD menetap pada 2X pengukuran selang waktu 60 menit  200-300 mg labetalol 2-3
kali sehari / nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau 6,25 – 25 mg kaptopril setiap 8 jam. -
-
- Batas penurunan tekanan darah sebanyak banyaknya sampai 20% - 25% dari tekanan darah
arterial rerata
OBAT
PARENTERAL
EMERGENSI
HIPERTENSI
 1. Labetalol
– gabungan penyekat alfa dan 3. Diltiazem
beta. • penyekat saluran kalsium
• sebaiknya diberikan infus kontinyu 5-40
– tidak boleh diberikan pada μg/kg/menit daripada suntikan bolus
penderita gagal jantung akut • Obat ini tidak boleh diberikan pada blok
atau blok jantung derajat 2 atau sino-atrial, blok AV derajat 2 atau 3 dan
3. wanita hamil..

– Hati-hati pada jantung lemah,

asma atau riwayat spasme
bronkus.

4. Esmolol
• beta bloker kardioselektif relatif, dimetabolisme
2. Nikardipin.
secara cepat
• Sediaan IV dari Dihydropyridine
• Lama kerja kurang dari 30 menit.
• (CCBs) yang di berikan secara infus kontinyu.
• Dosis yang dianjurkan adalah 200-500u/kg/menit
Efek
untuk 4 menit, selanjutnya 50-300 ug /kg/ menit iv.
• menimbulkan vasodilatasi perifer
OBAT ORAL
UNTUK URGENSI
HIPERTENSI
PEDOMAN PADA STROKE
PERDARAHAN INTRASEREBRAL.
– Pada stroke perdarahan intraserebral (PIS) + (sistolik > 220 mmHg, tekanan diastolik
> 120 mmHg)  diturunkan sedini dan secepat mungkin, untuk membatasi
pembentukan edema vasogenik akibat robeknya sawar darah otak pada daerah
iskemia sekitar perdarahan.
– Penurunan TD akan menurunkan risiko perdarahan ulang atau perdarahan yang
terus menerus, akan tetapi daerah otak sekitar hematom bertambah iskemik 
obat anti hipertensi diberikan jika n sistolik > 180 mmHg atau diastolik > 100 mmHg.
– penurunan TD sedini mungkin dengan tekanan darah arterial rerata >145 mmHg
untuk mencegah perdarahan ulang, pengurangan tekanan intrakranial dan edema
otak serta mencegah kerusakan organ akhir
– Bila sistolik > 230 mmHg / diastolik > 140  berikan nikardipin, diltiazem atau
nimodipin
– Bila sistolik 180-230 mmHg / tekanan diastolik 105-140 mmHg / tekanan darah
arterial rata-rata 130 mmHg :
• Labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit.
 Ulangi atau gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis
awal bolus diikuti oleh labetalol drip 2-8 mg/menit atau;
• Nicardipin
• Diltiaze
• Nimodipin
– Pada fase akut TD tak boleh diturunkan lebih dari 20% - 25% dari tekanan darah
arteri rerata.
– Bila sistolik < 180 mmHg dan diastolik < 105 mmHg  tangguhkan pemberian
obat anti-hipertensi.
– Tekanan perfusi otak harus dipertahankan > 70 mmHg.
– Pada penderita dengan riwayat hipertensi  TD harus dipertahankan dibawah
tekanan arterial rata-rata 130 mmHg.
PERHATIAN
1. Peningkatan TD dapat disebabkan oleh stress akibat stroke,kandung kencing
yang penuh, nyeri, respon fisiologi dari hipoksia atau peningkatan tekanan
intra-kranial.
2. Dengan memperhatikan dan melakukan penanganan pada keadaan tersebut di
atas akan banyak berpengaruh pada tekanan darah sistemik pada fase
menunggu 5 - 20 menit pengukuran berikutnya.
FASE AKUT
HIPERGLIKEMI
• Batas kadar gula darah yang dianggap masih aman pada fase akut stroke iskemik
non lakuner adalah 100-200 mg %.
• Batas tertinggi kadar gula darah paling optimal dengan keluaran terbaik pada
fase akut stroke non lakuner adalah 150 mg% 1,5.
1. Indikasi dan syarat – syarat pemberian insulin
– Stroke hemoragik dan non hemoragik dengan IDDM atau NIDDM.
– Bukan stroke lakunar dengan diabetes mellitus

2. Kontrol gula darah selama fase akut stroke

a. Insulin reguler diberikan secara subkutan tiap 6 jam dengan cara skala
luncur seperti tabel berikut ini.
b. Bila gagal infus kontinyu dengan dosis dimulai 1 unit/jam, max 10 unit/jam. Monitor setiap
1-2 jam.
- hiperglikemia > 500 mg/dL  bolus pertama 5-10 unit /jam
# Setelah stabil dengan insulin skala luncur atau infus kontinyu maka dimulai pemberian insulin
reguler subkutan.
3. Kontrol gula darah masa kesembuhan
– Bila penderita stabil, makan biasa, dan motorik dan kognitif sudah pulih,
mulai berikan insulin basal (NPH atau lente insulin).
 NPH insulin diberikan tiap 12 jam dengan dosis awal kira-kira 0,2-0,3
unit/kg BB/ hari.
 Insulin reguler tambahan sebelum makan dapat diteruskan (sasaran100-
200 mg/dl).
Pemberian cairan
– Pada umumnya pasien fase akut yang diberikan cairan IV 50 - 150 cc/jam, dapat
meningkatkan cairan intravaskular sebesar 30% dalam 4 - 6 jam.
– Pemilihan cairan selama proses resusitasi, sebaiknya dipilih cairan fisiologis
atauminimal mendekati fisiologis tubuh.
– Pemberian dekstrosa 5% atau cairanhipotonis lainnya sebaiknya dihindari
karena dapat memperberat edema otak.
American Heart Association
merekomendasikan :
3. Brain
• Jaga supaya tidak timbul kejang
• TIK meningkat  mannitol 20% 6 x 100 cc (0,5 gr/Kg BB), tiap 100 cc dihabiskan dalam 15 – 20 men)
• Cegah hipertermi, kalau mungkin sedikit
hipotermi

4. Bladder
• Perhatikan baik-baik kemungkinan
adanya retensio maupun inkontinensia urine
• Bila perlu pasang kateter

5. Bowel
• Jaga jumlah kalori dan berikan cairan yang
cukup
• Hindari obstipasi
– Brain : Bila didapatkan kenaikan tekanan intra kranial dengan tanda nyeri kepala, muntah proyektil dan bradikardi
relatif harus di berantas, obat yang biasa dipakai adalah manitol 20% 6 x 100 cc (0,5 gr/Kg BB), tiap 100 cc
dihabiskan dalam 15 – 20 menit dengan pemantauan osmolalitas antara 300 – 320 mOsm, keuntungan lain
penggunaan manitol penghancur radikal bebas.
– Peningkatan suhu tubuh harus dihindari karena memperbanyak pelepasan neurotransmiter eksitatorik, radikal
bebas, kerusakan BBB dan merusak pemulihan metabolisme enersi serta memperbesar inhibisi terhadap protein
kinase. Hipotermia ringan 30C atau 33C mempunyai efek neuroprotektif.
– Kadar gula darah (GD) yang terlalu tinggi terbukti memperburuk outcome pasien stroke, pemberian insulin reguler
dengan skala luncur dengan dosis GD > 150 – 200 mg/dL 2 unit, tiap kenaikan 50 mg/dL dinaikkan dosis 2 unit
insulin sampai dengan kadar GD > 400 mg/dL dosis insulin 12 unit
– Bladder : Bila terjadi retensio urine sebaiknya dipasang kateter intermitten. Bila terjadi inkontinensia urine, pada
laki laki pasang kondom kateter, pada wanita pasang kateter
– Bowel : Jaga supaya defekasi teratur, pasang sonde bila didapatkan kesulitan menelan makanan.
PENGOBATAN STROKE
ISKEMIK
1. Reperfusi

– Usaha menghilangkan sumbatan penyebab stroke

– obat trombolisis  rt-PA (recombinan tissue plasminogen activator) dengan
dosis 0,9/kgBB maksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinyu
dalam 60 menit).
– pemberian haruslah kurang dari 3 jam.
– Cara lain  hemorheologi :
• pentoxifillin dosis 15 mg/kgBB/hari.
• naftidrofuril dosis 600 mg/hari selama 10 hari iv dilanjutkan oral 300 mg/hari
2. Anti Koagulansia

– Fungsi = menghindari terjadinya trombus lebih lanjut

– dua kelas pengobatan yang tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi trombosit.
– Diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko untuk terjadi emboli otak :
a. heparin dengan dosis awal 1.000 u/jam cek APTT 6 jam kemudian sampai dicapai 1,5 –
2,5 kali kontrol……….. hari ke 3 diganti anti koagulan oral
b. Heparin berat molekul rendah (LWMH) dosis 2 x 0,4 cc subkutan monitor trombosit hari
ke 1 & 3 (jika jumlah < 100.000 tidak diberikan),
c. Warfarin dengan dosis hari I = 8 mg, hari II = 6 mg, hari III penyesuaian dosis dengan
melihat INR pasien
– Prevensi trombosis vena dalam diberikan heparin 2 x 5.000 unit sub cutan atau LMWH 2 x 0,3
cc selama 7 – 10 hari
– Obat anti agregasi trombosit :
a. aspirin dosis 80 – 1.200 mg/hari
b. dipiridamol dikombinasi dengan aspirin aspirin 25 mg + dipiridamol SR 200
mg 2X/hari
c. cilostazol dosis 2 x 50 mg
d. ticlopidin dosis 2 x 250 mg
e. clopidogrel dosis 1 x 75 mg d
Thromboxane A2 inhibitor
Acetylsalicylic acid (ASA)
Phosphodiesterase inhibitor
Dipyridamole
Glycoprotein (GP)IIb/IIIa blockers
Parenteral: abciximab, eptifibatide, tirofiban
Oral GPIIb/IIIa blockers (lotrafiban, orbofiban, sibrafiban, xemilofiban) have been examined in major
clinical trials, but failed to demonstrate efficacy vs ASA.
ADP-receptor antagonists
Clopidogrel
Ticlopidine
 ANTIKOAGULAN

– diindasikan pada stroke iskemik akut ec.emboli otak untuk mencegah stroke iskemik ulang.
– INDIKASI :
B. Terapi
A.Prevensi
a. Trombosis vena serebral
 Penderita pasca TIA atau pasca stroke iskemik yang berisiko emboli otak berulang :
b. Trombosis vena dalam pasca stroke
• Fibrilasi atrium non valvuler
c. Tromboemboli stroke
• Trombus mural dalam ventrikel kiri
• Infark miokard baru
• Katup jantung buatan
• Trombus pada lumen arteri karotis.
• Diseksi karotis.
• Hiperkoagulasi.
• Sindrom fospolipid.
Penderita stroke iskemik dengan trombosis vena dalam, emboli paru,berbaring lama dengan paresis
berat.
 KONTRAINDIKASI

KONTRAINDIKASI MUTLAK KONTRAINDIKASI RELATIF

• Perdarahan intrakranial • Infark luas dengan pergeseran garis tengah

• Hipertensi berat tidak terkontrol (sistolik >200 mmHg, diastolik
• Gangguan hemostasis
>120
• Ulkus peptikum aktif mmHg)
• Ulkus peptikum tidak aktif
• Gangguan fungsi ginjal dan hati yang • Riwayat perdarahan oleh karena pemberian antikoagulan
berat • Riwayat idiosinkrasi dan hipersensitif terhadap antikoagulan
karena
potensial terjadi perdarahan.
• Varises esofagus
• Baru dilakukan tindakan operasi/ biopsi
1. Untuk prevensi stroke berulang
a. heparin
 b. Heparin berat molekul rendah (LMWH)
• 2x0.4 cc subkutan selama5-7 hari
• Monitoring trombosit hari 1 & 3 (jika < 100.000 tidak diberikan)

c. Kumarin
• i. Warfarin : (pemberian malam jam 17.00 – 19.00) 2 mg
• Dikumarol 1 mg

2. Untuk prevensi tromb osis vena dalam

• Heparin 2 x 5000 unit subkutan atau
• Low Weight Molecular Heparin 2 x 0,3 cc subkutan selama 7-10 hari (tidak perlu pemantauan APTT)
 KOMPLIKASI

a. Golongan heparin :
• Trombositopeni akibat induksi heparin 1. Golongan heparin :
• Stop heparin
• Osteoporosis
• Perdarahan berat : protamin sulfat 10-20 mg
• Perdarahan 2. Golongan Kumarin :
• Idiosinkrasi Perdarahan :
• Perdarahan minor : lokal, dosis diturunkan
b. Antikoagulan oral : • Perdarahan mayor : stop warfarin
• Nekrosis kulit vitamin K 5-10 mg subkutan
FFP (fresh frozen plasma) bila terbukti
• Ruam kulit
adanya Trombositopenia (<100.000)
• Diare
• Perdarahan ekimosis, hematom, epistaksis, perdarahan
cerebral
NEUROPROTEKTOR
– Pengobatan strok iskemik secara strategis ditujukan kepada 2 dasar :
(1). Pemulihan aliran darah otak (ADO)
(2). Perlindungan terhadap sel otak (neuroproteksi).
– neuroproteksi untuk mencegah terjadinya/meluasnya infark otak
(1). Neuroprotektan yang mencegah kematian sel akibat iskemik injuri.
(2). Neuroprotektan yang mencegah kematian sel akibat reperfusi injuri.
– Obat-obatan tersebut antara lain :
A. CDP-Choline
• bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine,
menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu
neurotransmiter untuk fungsi kognitif.
• dosis 500 – 2.000 mg sehari selama 14 hari hari.

B. Piracetam,
• diperkirakan memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi
membran.
• Dosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x 3 gr iv sampai hari ke empat, hari ke lima dilanjutkan 3 x 4 gr
peroral sampai minggu ke empat, minggu ke lima sampai minggu ke 12 diberikan 2 x 2,4 gr per oral,.
C. Statin
• efek anti oksidan

D. Cerebrolisin,
• suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anti calpain, penghambat caspase dan sebagai neurotropik
• dosis 30 – 50 cc selama 21 hari menunjukkan perbaikan fungsi motorik yang bermakna
STROKE HEMORAGIK
I. Terapi Umum  Perhatikan 5 B
II. Terapi Khusus

1. Kausal
2. Medisinal : - Antifibrinolitik
(Asam Traneksamat)
- Neuroprotektor
3. Tindakan Operatif
Tindakan Operatif, tergantung pada:
1. Tingkat kesadaran
2. Tempat lesi
3. Penampang hematom
4. Volume darah
5. Waktu yang tepat untuk operasi
6. Petunjuk prognosis operasi
Kontra indikasi operasi
1. Kegagalan kardio-respiratorius
2. Koma dalam
3. Tanda penekanan batang otak hebat
4. Kesadaran umum jelek
5. Usia lanjut
6. Penyakit lain:
- Gula darah tinggi sekali
- Hipertermia
- Tekanan darah tinggi sekali
7. Letak hematom : dalam dan sukar
II. PREVENSI STROKE
Pencegahan Stroke

Primer Sekunder
(Sebelum Stroke) (Sesudah Stroke)
 Gaya hidup sehat  Gaya hidup sehat
 Modifikasi faktor risiko  Mengendalikan faktor
risiko
 Anti platelet / anti
koagulan
 Terapi bedah
 I. Gaya hidup sehat

1. Pola makan sehat 2. Stop rokok, alkohol & narkoba

• Rendah kolesterol 3. Olah raga teratur

• Buah dan sayur •Min 3x/minggu @20-30 menit

4. Menghindari kecemasan dan istirahat
• Sumber kalium
cukup
• Tidak makan berlebihan
•Tidur 6-8 jam/hari
•Berfikit positif
 II. Factor Risiko

modifiable • Obesitas
Non modifiable – Riwayat stroke
• Merokok
• Alkoholik
– Hipertensi
 Usia • Penggunaan narkotik
– Penyakit jantung • Hiperhomosisteinemia
 Ras (suku) – Diabetes melitus • Antibodi anti fosfolipid
 Sex – Penyakit karotis asimptomatis (stenosis karotis) • Hiperurisemia
– Transient ischemic attack (TIA) • Peninggian hematokrit
 Riwayat keluarga stroke. – Hiperkolesterol
– Penggunaan kontrasepsi oral
– Peninggian kadar fibrinogen
Mayor
• Hipertensi • Penyakit jantung
• DM • Riwayat stroke
Minor
• Dislipidemia • Fibrinogen • Stress
• Hiperuricemia • Obesitas
Stroke kriptogenik
• Protein S • Anti trombin III • Homosistein
• Protein C • Antifosfolipid antibodi
 Risiko relatif Stroke

Faktor Risiko Risiko Relatif

Hipertensi ……………………… 6 X
Diabetes Melitus ………………. 2–4X
Pernah menderita Stroke …….. 10 X
Fibrilasi Atrium ………………… 3 X
Merokok ………………………... 2 X
 Pengendalian faktor risiko

1. Hipertensi :
• Upayakan S<140 mmHg, D<90 mmHg
• Kurangi garam & obesitas, olah raga,
hidup rilek ,stop rokok dan kopi
• TD masih tetap  tambahkan obat anti hipertensi
2. Diabetes mellitus :
• Kendalikan kadar gula darah dengan
diet, obat diabet, olah raga ,insulin
4. Dislipidemia :
• Modifikasi diet dan obat ( Statin )
4. Fibrilasi atrium :
• Rekomendasi : ASA atau antikoagulan

5. Riwayat TIA (Transient Ischemic At tack) atau s troke

III. Mencegah penggumpalan
darah (Anti platelet)
1. ASPIRIN
• Dosis dan cara pemberian : 50 – 325 mg peroral, sekali sehari
• Mekanisme kerja : antiplatelet, menghambat jalur siklooksigenase
• Efek samping : iritasi dan atau perdarahan gastrointestinal.

2. DIPIRIDAMOL + ASA
• Dosis dan cara pemberian : Aspirin 25 mg + Dipiridamol SR 200 mg, 2 kali sehari.
• Mekanisme kerja : antiplatelet, menghambat jalur siklooksigenase,
fosfodieseterase, dan ambilan kembali adenosin.
• Efek samping : sakit kepala, diare, iritasi gastrointestinal
3. TICLOPIDIN
• Dosis dan cara pemberian: 250 mg peroral, 2 kali sehari.
• Mekanisme kerja: antiplatelet, inhibisi reseptor adenosin difosfat.
• Efek samping: diare, rash, netropenia, anemia aplastik, pansitopenia, purpura trombotik trombositopenia
4. CLOPIDOGREL
• Dosis dan cara pemberian : 75 mg peroral sekali sehari
• Mekanisme kerja : antiplatelet, inhibisi reseptor adenosin difosfat.
• Efek samping: rash, diare, netropenia, iritasi gastrointestinal,
perdarahan gastrointestinal, purpura trombotik trombositopenia
5. CILOSTASOL
• Dosis dan cara pemberian : 100 mg peroral 2 kali sehari.
• Mekanisme kerja : antiplatelet, meningkatkan siklik AMP dengan cara menghambat aktivitas fosfodiesterase
III.
• Efek samping : palpitasi, infark miokard, unstable angina, sakit kepala, dizziness, nausea, gangguan fungsi hati,
rash.
IV. Anti pembekuan (Antikoagulan)

– Antikoagulan diberikan pada penderita dengan penyakit

jantung (fibrilasi atrium, kelainan katup, dll)
– Obat yang dipakai :
- Warfarin (Simarc-2), Dikumarol
- Melagatran
– Monitoring dengan INR (2,0 - 3,0)
– Parenteral : Heparin, LMWH

Trombolitik : r-tPA
V. Tindakan invasif

– Plebotomi pada pasien polisitemia

– Endarterektomi karotis : untuk pasien yang mengalami stenosis

karotis simptomatik berat lebih dari 70%

– Stenting dan angioplasti karotis