Makalah Klinis COME

Pembimbing :
dr. Enny Lestari, M. Biomed, Sp.S
Dr. dr. Elda Nazriati, M.Kes
dr. Derma Bahari Putri

KEPANITERAAN KLINIK
COMMUNITY ORIENTED MEDICAL EDUCATION (COME)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
UPTD PUSKESMAS LIPAT KAIN KAMPAR KIRI
2019
 Layout
1 LAPORAN KASUS KLINIS

2 PEMBAHASAN

3 SIMPULAN DAN SARAN

LAPORAN KASUS KLINIS
 IDENTITAS

Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Melayu
Alamat : Lipat Kain Selatan
Tanggal Pemeriksaan : 5 Maret 2019
RIWAYAT PENYAKIT
RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama

Lemah ke empat anggota gerak sejak 4 tahun yang lalu.

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien tiba-tiba tidak bisa berbicara namun mengerti dengan ucapan orang lain
dan ada kelemahan anggota gerak kanan sejak 4 tahun yang lalu. Pasien dirawat
selama 21 hari, dan pulang dengan menggunakan NGT. Pasien tidak pernah
kontrol langsung ke RS, suami pasien hanya komunikasi via telpon dengan
dokter yang merawat pasien.
• Pasien hanya bisa berbaring di kasur, lengan dan tungkai bisa digeser sedikit, tapi
tidak bisa diangkat saat kunjungan pertama. Pasien makan melalui selang NGT
silicon yang diganti 1 kali sebulan atau saat sudah kotor, BAK pasien terganggu
dan BAB dengan bantuan obat pencahar. Pasien masih mengkonsumsi obat yang
sama dengan obat terakhir yang diberikan dokter.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien mulai bicara pelo tiba-tiba disertai muntah sejak 6 tahun yang lalu. Pasien
ke RS Awal Bros dikatakan ada perdarahan di otak, 1 minggu kemudian, pasien
kembali bicara pelo disertai lemah anggota gerak kanan.
• Pasien dibawa ke RSUD AA dikatakan stroke, kemudian pada hari ke 4 rawatan,
pasien mulai tidak bisa menelan. Pasien dirawat inap selama 19 hari, kemudian
dipulangkan dengan saran fisioterapi 3x dalam seminggu dan kontrol ke poli
saraf tiap bulan. Pasien rutin kontrol selama 2 tahun. Pasien sudah bisa
mengerjakan pekerjaan rumah, dan bersepeda.
 • Riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak umur 30 tahun.
• Riwayat DM, penyakit jantung disangkal.
RPD
• Riwayat stroke pada saudara kandung pasien (+)
• Riwayat hipertensi pada ayah kandung dan 6 saudara kandung pasien,
RPK dan DM pada 2 saudara pasien.

• Pasien menggunakan KB suntik tiap 3 bulan.

RKB
• Pasien pernah berobat ke dokter saraf.
R. • Piracetam, alprazolam, amlodipine, citicolin, asam folat, fenitoin, pletaal
Pengo dan vitamin B Compleks.
batan
 Keadaan perumahan, tempat tinggal, keluarga
dan ekonomi

Pasien tinggal di suatu perumahan di

desa Lipat kain Selatan, dengan tipe
rumah permanen. Lingkungan rumah.
Pasien berada di dekat masjid dan
cukup besar dan nyaman.

Rumah ditempati oleh 5 orang yaitu

pasien, suami dan 3 anak kandung.
Rumah memiliki ventilasi. Sumber air
minum pasien dari air gallon dan MCK
dari sumur bor.
GENOGRAM
Aspek Risiko Internal

Jenis kelamin : Perempuan

Status gizi : Underweight
Umur : 50 tahun
Kebiasaan : Dulu pasien berolahraga volley
 Aspek Psikososial dan Keluarga
• Family: Pasien tinggal bersama suami dan 3 anak kandung. Suami pasien seorang
PNS. Saudara kandung pasien menderita keluhan yang sama dan sering berobat.
• Personal behaviour: Pasien dulunya sering berolahraga dan mengkonsumsi makanan
yang asin dan berminyak.
• Family problem: Anak sulung pasien memutuskan berhenti bekerja untuk merawat
pasien.
• Sick care system: Jarak rumah pasien dengan Puskesmas Kampar Kiri ± 2 kilometer.
Pasien jarang berobat ke Puskesmas, tetapi pasien hanya berkomunikasi lewat
telepon. NGT diganti oleh petugas kesehatan dan diganti tiap 2 bulan.
• The community: Saudara pasien memiliki keluhan yang sama
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif

Vital sign
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 90x/m
Pernapasan : 20 x/m
Gizi : Underweight
TB : 150 cm
BB : 50 kg
IMT : 17,7kg/m2 (underweight)
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Eksoftalmus (-),
konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik.
• Leher : Tidak teraba pembesaran
KGB
• Jantung : Jantung dalam batas
normal, S1 dan S2 reguler, murmur
(-), gallop(-)
• Paru : Simetris, tidak ada bagian
yang tertinggal, vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen : datar, BU (+), Supel
• Ekstremitas : Edema (-/-), akral
dingin,CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN FISIK
Status neurologik

Kesadaran : Composmentis Tidak Kooperatif

, GCS (E4M6Vafasia)

Fungsi luhur : Terganggu

Kaku kuduk : Tidak dilakukan
 Kanan Kiri Keterangan
NERVUS 1
Daya pembau Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
NERVUS 2
Daya penglihatan Normal Normal Normal
Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengenalan warna Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

NERVUS 3
Ptosis - -
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Normal
Ukuran 3 mm 3 mm Normal
Gerak bola mata Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks pupil
Langsung (+) (+) Normal
Tidak langsung (+) (+)
NERVUS 4 Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Normal Normal Normal
NERVUS 5
Motorik Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks kornea (+) (+) Normal
NERVUS 6
Gerak bola mata Normal Normal Normal
Strabismus (-) (-) (-)
Deviasi (-) (-) (-)
NERVUS 7 Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-)
Motorik :
Mengerutkan dahi Normal Normal
Mengangkat alis Normal Normal
Normal
Menutup mata Normal Normal
Sudut mulut Tidak tertarik Tidak tertarik
Daya perasa Tidak bisa Sulit dinilai
Tanda Chvostek Negatif Negatif
NERVUS 8
Pendengaran Normal Normal Normal
NERVUS 9
Arkus faring Normal Normal
Daya perasa Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks muntah (+) (+)
NERVUS 10 Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring Normal Normal
Normal
Dysfonia Sulit dinilai Sulit dinilai
NERVUS 11
Motorik Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Normal
NERVUS 12
Motorik Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Normal
Tremor (-) (-)
Disartri (+) (+)
 Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal 1 4
Proksimal 1 4
Tonus Hipertonus Hipertonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. involunter (-) (-)
Hemiparesis duplex
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal 1 4
Proksimal 1 4
Tonus Hipertonus Hipertonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Badan
Trofi Eutrofi Eutrofi Normal
Ger. involunter (-) (-)
Kanan Kiri Keterangan
Raba Sulit dinilai Sulit dinilai
Nyeri Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Suhu Sulit dinilai Sulit dinilai
Proprioseptif Sulit dinilai Sulit dinilai
 Kanan Kiri Keterangan
Refleks fisiologis
Biseps (+++) (+++) Hiperrefleks
Triseps (+++) (+++)
Refleks fisiologis
KPR (+++) (+++) Hiperrefleks
APR (+++) (+++)
Refleks patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-) Refleks patologis dan
Hoffman-Tromer (-) (-) primitif tidak
Refleks primitif ditemukan
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)
 Kanan Kiri Keterangan
Tes telunjuk- Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
hidung
Tes tumit-lutut Sulit dinilai Sulit dinilai
Gait Sulit dinilai Sulit dinilai
Tandem Sulit dinilai Sulit dinilai
Romberg Sulit dinilai Sulit dinilai
PEMERIKSAAN FISIK
Sistem otonom
Miksi : Terganggu
Defekasi : Terganggu

Pemeriksaan khusus/lain
a. Laseque : tidak terbatas
b. Kernig : tidak terbatas
c. Patrick : (-/-)
d. Kontapatrik : (-/-)
e. Valsava test : (-)
f. Brudzinski : (-)
 Kesadaran :Composmentis, GCS E4M6Vafasia
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Denyut nadi : 90 x/menit, tidak teratur
Pernafasan : 20 x/menit
Fungsi luhur : Terganggu
Rangsang meningeal : Tidak ditemukan
RESUME Saraf kranial : Tidak ditemukan
Motorik : Hemiparesis duplex
Sensorik : Sulit dinilai
Koordinasi : Sulit dinilai
Otonom : Terganggu
Refleks Fisiologis : (+++/+++)
Patologis : (-/-)
 DIAGNOSIS
• Hemiparesis duplex + afasia motoric +
Diagnosis klinis disfagia (stroke berulang) + kontraktur
+ underweight
Diagnosis topik • Sistem carotis

Diagnosis etiologik • Stroke infark trombosis

Diagnosis banding • Stroke infark emboli

PENATALAKSANAAN

Preventif

Promotif Kuratif

Penatalaksanaan
 Memberikan edukasi kepada anggota keluarga
pasien mengenai kondisi pasien dan merawat pasien
untuk kelangsungan hidup pasien.

Memberikan edukasi kepada anggota keluarga

PROMOTIF pasien mengenai infeksi sekunder berupa ulkus
decubitus.

Memberikan edukasi kepada anggota keluarga

pasien mengenai kebersihan aktivitas sehari-hari
pasien.
 Memberikan edukasi kepada masyarakat dan
keluarga stroke dapat dicegah.

Melakukan pemeriksaan kepada keluarga seperti

PROMOTIF tekanan darah dan gula darah (skrinning awal)
jika memiliki faktor risiko hipertensi dan DM.

Memberikan edukasi kepada seluruh anggota

keluarga mengenai pencegahan komplikasi stroke.
 Menjelaskan bahwa penyakit ini stroke dapat dicegah dengan
kontrol tekanan darah.

Menganjurkan kepada keluarga penting dilakukan skrinning

tekanan darah dengan pemeriksaan tekanan darah.
PREVENTIF Sedangkan stroke dapat dicegah dengan terkontrol tekanan
darah.

Memberitahukan kepada keluarga agar tetap merawat pasien,

sehingga pasien tetap bersemangat.
Kuratif – non medikamentosa
• Memberitahukan kepada keluarga agar pasien meminum obat secara teratur dan merawat
pasien dikarenakan pasien disabilitas berat.
• Menjelaskan bahwa stroke membutuhkan penangan multidisiplin baik berupa tenaga medis,
pasien dan keluarga pasien.
• Perawatan NGT silicon dengan cara mengganti selang apabila sudah kotor.
• Rehabilitasi medik berupa gerakan motorik agar tidak memperberat kontraktur dan imobilisasi
untuk mencegah ulkus dekubitus.
• Memberitahukan kepada keluarga agar berkonsultasi atau kontrol kepada dokter saraf dan
rehabilitasi medik.
• Nutrisi pasien sebanyak 1170 kkal.
• Keluarga dan anak-anak pasien sebaiknya juga melakukan pemeriksaan dan mendapat
pengobatan.
Tinjauan Pustaka
STROKE
Menurut
WHO
Manifestasi klinik dari gangguan fungsi
serebral, fokal/global, berlangsung cepat & >
24 jam / berakhir dgn kematian tanpa
ditemukannya penyakit selain gangguan
vaskular.
 KELAINAN • Hemoragik
PATOLOGIS • Non hemoragik

PENILAIAN
TERHADAP WAKTU • TIA, RIND, SIE, Stroke komplit
TERJADINYA

• Sistem karotis
LESI VASKULER
• Sistem vertebrobasiler
FAKTOR TIDAK F. Risiko yg dapat
DAPAT DI dimodifikasi
MODIFIKASI
Hipertensi
 Riwayat str0ke
 Penyakit jantung
- Usia  Diabetes melitus
 Stenosis karotis
- Jenis kelamin  Hiperkolesterol
- Genetik  Penggunaan kontrasepsi oral
 Obesitas
- Ras  Merokok
 Konsumsi alkohol
 Stroke Stroke Non
Hemoragik Hemoragik

Perdarahan Stroke Infark

Intraserebral Kardioemboli

Perdarahan Stroke Infark

Subaraknoid Trombosis
 Perbedaan stroke infark oleh karena trombus dan emboli
Stroke trombus
Lebih lambat dan biasanya dilalui TIA
Tidak di temui sumber emboli atau
pendarahan
Sumbatan akibat proses pembentukan
trombus di pembuluh darah otak itu sendiri
Lebih jarang pada usia muda
Terjadi pada saat istirahat
Tidak disertai penurunan kesadaran
Distribusi merata
Stroke Emboli
Mendadak, dapat disertai nyeri kepala beberapa jam
sebelumnya
Ada ditemukan sumber emboli misalnya jantung dan
A.carotis
Sumbatan berasal dari tempat lain misalnya trombus yang
lepas dari jantung ataupun arteri karotis
Lebih sering pada usia muda
Terjadi saat beraktivitas
Dapat terjadi penurunan kesadaran
Sering ke arteri serebri media karena lebih besar dan lurus
 Gambaran Klinis ICH dan SAH dan Non Hemoragik
Klinis ICH SAH Non Hemoragik
Defisit fokal Berat Ringan Berat ringan
Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan
Muntah pada awalnya Sering Sering Tidak, kec lesi di
batang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali
Penurunan kesadaran Ada Ada Tidak ada
Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada
Hemiparesis Sering dari awal Bisa ada Sering dari awal
Gangguan bicara Bisa ada Jarang Sering
Likuor cerebrospinal Bisa terdapat darah Berdarah Jernih
 TATALAKSANA STROKE ISKEMIK

Pencegah
Stadium Stadium Stadium
an Stroke
Hiperakut Subakut Akut
berulang
 Stroke Iskemik

Neuropr Anti
otektan koagulan

Anti Tromboli
platelet tik
 Stadium Subakut

Penatalaksanaan khusus intensif

Terapi kognitif, tingkah laku,
menelan, terapi wicara, dan
bladder training (termasuk terapi
fisik).
pasca stroke di rumah sakit
dengan tujuan kemandirian
pasien, mengerti, memahami dan
melaksanakan program preventif
primer dan sekunder.
 Penceghan Stroke Berulang

Modifikasi Faktor
Risiko Pemberian
antiplatelet
Pencegahan Sekunder (Modifikasi faktor resiko)

Gaya
Hipertensi Diabetes
Hidup

Sindrom Gaya
aktivitas
Metabolik Hidup
PEMBAHASAN
 PEMBAHASAN

Wanita, 50 tahun
dengan faktor risiko HT
sejak usia 30 tahun

Faktor risiko terban

88,3 % Hipertensi yak untuk penyakit Paling banyak usia
 stroke stroke
> 55 tahun
 Pembahasan
Peran keluarga dalam • Dukungan keluarga
merawat pasien sudah baik

• Belum optimal dikarenakan pasien

Mobilisasi mengeluh kesakitan

• Pasien tidak terjadi ulkus dekubitus

Kebersihan pasien

• Keluarga mempunyi keluarga tenaga medis

Sumber daya manusia dan mempunyai akses mudah di puskesmas
 Pembahasan
Disfungsi
kandung
kemih dan
Spatisitas pencernaan

Disfagia Depresi
Rehabilitas • Disabilitas
medik
Kebutuhan • Pasien sudah mencukupi
nutrisi
• Seharusnya mendapatkan amlodipine 1x 10
Obat mg, citikolin, pletaal, piracetam, fenitoin
dan alprazolam seharusnya dihentikan.
SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan

diagnosis pada pasien ini stroke infark.

Faktor resiko diabetes pada pasien ini adalah usia tua, hipertensi
dan riwayat keluarga yang mempunyai keluhan yang sama.

Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu perawatan diri, rehabilitasi

medik dan pengobatan.

Pendekatan secara promotif, preventif, kuratif dan konseling

diperlukan sebagai sarana pendekatan kedokteran keluarga.
Saran

Keluarga

Dokter dan tenaga medis

THANK YOU