FORMAT

Bayi Yang Mendapatkan Pelayanan Neonatal Es

Jumlah Kunjungan
Neonatus Neonatus Yang
NO Lahir Hidup Lahir Mati Neonatus Yang
Menggunakan Buku Diperiksa
KIA Diberikan Injeksi
Menggunakan HB0
Format MTBM
 FORMAT PELAPORAN KESEHATAN ANAK

ng Mendapatkan Pelayanan Neonatal Esensial Jumlah Anak Yang Mendapatkan Pelayanan

Cakupan Bayi
Neonatus Yang Neonatus Pelayanan
Neonatus KN Legkap Cakupan
Diberikan Injeksi Diberikan Salep Bayi Yang di Bayi Yang di
Vit K1 Mata Diberikan IMD Pelayanan
DDTK DDTK 4x Kesehatan
Pertama Kali Sebulan
Bayi
ang Mendapatkan Pelayanan SDIDTK
Jumlah
Jumlah
Balita kunjungan Bayi Kunjungan
balita
Cakupan Menggunakan Menggunakan
Balita Yang dii Balita Yang Buku KIA
Pelayanan Buku KIA
DDTK Pertama di DDTK 4x Kesehatan
Kali Sebulan
Ballita
 FORMAT PELAPO

Jumlah Balita
Jumlah Balita
diperiksa Jumlah Balita
Jumlah Bayi Jumlah Balita yang diperiksa
Menggunakan yang diperiksa
diperiksa diperiksa Menggunakan
Kuesioner Meggunakan Status Gizi
Menggunakan Menggunakan Form Abreviated
Masalah Perilaku Ceklist Autist
KPSP KPSP Conner Rating
Emosional (M-Chat)
Scale
(KMPE)
Kurus/Pendek
FORMAT PELAPORAN KESEHATAN ANAK

Jumlah Hasil Deteksi Dini Tumbuh Kembang

Gangguan Perkembangan Gangguan

Gangguan Pemusatan Gangguan
Kemampuan Perilaku Autis Perhatian Pendengara
Motorik Motorik Sosialisasi Emosional dan n
Bicara dan
Kasar Halus Kemandirian Hiperaktif
Bahasa
 Tindak Lanjut

Gangguan
Stimulasi Dirujuk Lain-Lain
Penglihatan
 FORMULIR MONIITORING PUSKESMAS PEMBINA LAPAS/RUTAN

No Puskesmas Lapas/Rutan Jenis Pelayanan Kesehatan*)

Nama Lapas/Rutan Alamat A B C D

pkm yang mempunyai lapas

Keterangan:
*) Pilih salah satu atau lebih kegiatan yang telah dilakukan dengan meberi tanda (√) Mengetahui,
A. Penyuluhan tentang kesehatan anak
B. Penyuluhan tentang kesehatan lingkungan
C. Penjaringan kesehatan
D. Pemberantasan sarang nyamuk
E. Imunisasi
F. Pengobatan
RUTAN

an Kesehatan*) Keterangan

E F

Mengetahui,
 FORMAT PELAPORAN PELAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :

Jenis Kecacatan

No Umur Tuna Tuna Tuna Tuna Tuna Laras Autisme GPPH Tuna
Netra Rungu Grahita Daksa Ganda
L P L P L P L P L P L P L P L
1 0-11 Bulan

2 1-4 Tahun

3 5-9 Tahun

4 10-14 Tahun

5 15-17 Tahun

Jumlah

Catatan:
Kolom KETERANGAN berisikan tentang cacat yang terjadi apakah cacat dari lahir, bawaan dan lain-lain
LAYANAN KESEHATAN ANAK PENYANDANG CACAT

Bulan :
Tahun :

Asal Pasien Penanganan

Tuna Jumlah
Ganda Di
SLB Panti PKM SLB Panti PKM Dirujuk
Puskesmas
P
Keterangan
FORMAT PENCATATAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK DIPANTI (LKSA)

PUSKESMAS :

Jenis Pelayanan Kesehatan

No Panti Anak Terlantar Alamat Keterangan
A B C D E F G H

Sasaran Anak Usia 0-18 Tahun

Bagi PKM yang punya LKSA
Keterangan :
*) Pilih salah satu atau lebih kegiatan yang telah dilakukan dengan memberi tanda (√)
A. Pengobatan
B. Imunisasi
C. Gizi Mengetahui,
D. Promosi Kesehatan
E. Penyehatan Lingkungan
F. Pengendalian Penyakit
G. Kesehatan Jiwa
H. Kesehatan Gigi dan Mulut
 FORMAT LAPORA

Laporan Bulanan Kunjungan Kasus :

Nama Puskesmas : Bulan :

Laki-Laki Perempuan

No. Jenis Kasus

10-14 Tahun 15-19 Tahun 10-14 Tahun 15-19 Tahun
B L Total B L Total B L Total B

1 Gangguan Haid

2 Seks Pra Nikah

3 Kehamilan Tidak Diinginkan

4 Persalinan Remaja

5 Abortus

6 Gangguan Gizi

a. Anemi

b. KEK

c. Obesitas

7 NAPZA

a. Rokok

b. Alkohol

c. Selain Rokok dan Alkohol

8 Infeksi Menular Seksual

9 Infeksi Saluran Reproduksi

10 HIV

11 AIDS

12 Masalah Kejiwaan

13 Lain-lain

TOTAL
 FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR

Jumlah Konselor Sebaya Terlatih

Tahun : Jumlah FGD yang Dilaksanakan
Jumlah KIE yang Dilaksanakan
Perempuan Asal Kasus Tindakan Dirujuk Ke

Praktek
15-19 Tahun Datang Sendiri Rujukan Lain-Lain Medis Konseling RS Spesialis
Swasta
Klinik Kelompok
L Total Puskesmas UKS
Remaja Sebaya
 Keterangan
Lain-Lain
 LAPORAN KASUS KEMATIAN 29 hari - 1 Tahun

Ditangani

Jumlah Kasus Rujukan

No Kasus Perinatal Melalui Pendekatan Pelayanan Medis
MTBS/MTBM Lainnya
L P L P L P L

1 Tetanus
2 Pneumoni
3 Demam
4 DBD
5 Diare
6 ISPA
7 Kelainan Saluran Cerna
8 DLL (sebutkan)
AN 29 hari - 1 Tahun

Rujukan Mati Tempat Kematian

P L P Rumah Puskesmas Rumah Sakit

 LAPORAN KASUS KEMATIAN 8-12 HARI

Ditangani

Jumlah Kasus Pelayanan Medis Rujukan

No Kasus Perinatal Melalui Pendekatan Lainnya
MTBM
L P L P L P L

1 Tetanus
2 Trauma Lahir
3 Hipotermi
4 Diare
5 Pneumoni
6 Demam
7 Kelainan Kongenital
8 Icterus
9 DLL (sebutkan)
TIAN 8-12 HARI

Rujukan Mati Tempat Kematian

P L P Rumah Puskesmas Rumah Sakit

 Ditangani

Jumlah Kasus Rujukan

Pelayanan Medis
No Kasus Perinatal Lainnya
Melalui Pendekatan
MTBM
L P L P L P L

1 BBLR
2 Tetanus Neonatorum
3 Asfiksia
4 Trauma Lahir
5 BBL dengan sepsis
6 BBL BB > 4000 gram
7 Hipotermi
8 Masalah Bendungan ASI
9 Bayi Preterem
10 Bayi Posterem
11 Diare
12 Pneumoni
13 Ganggual Perinatal
14 Gangguan Kongenital
15 Icterus
16 DLL (sebutkan)
Rujukan Mati Tempat Kematian

P L P Rumah Puskesmas Rumah Sakit

 LAPORAN KASUS KEMATIAN 1 TAHUN -5 TAHUN

Ditangani
Jumlah Kasus Melalui Pendekatan Pelayanan Medis Rujukan
No Kasus Perinatal
MTBS Lainnya

L P L P L P L
1 Tetanus
2 Pneumoni
3 Demam
4 DBD
5 Diare
6 Malaria
7 ISPA
8 Campak
9 Tifus
10 Difteri
11 DLL (sebutkan)
1 TAHUN -5 TAHUN

Rujukan Mati Tempat Kematian

P L P Rumah Puskesmas Rumah Sakit

 LAPORAN KASUS KEMATIAN 7-18 TAHUN

Jumlah Kasus Ditangani Rujukan Mati

No Kasus Perinatal
L P L P L P L

1 Kecelakaan Transportasi
2 Akibat Kehamilan
3 NAPZA
4 HIV/AIDS
5 Penyakit Menular
6 Penyakit Tidak Menular
7 Bunuh Diri
8 DLL (sebutkan)
AHUN

Mati Tempat Kematian

P Rumah Puskesmas Rumah Sakit