NO

TANGGAL KUNJUNGAN

NO. KARTU BEROBAT

NO. RM
NAMA / NAMA KK
ALAMAT

UMUR
L

JENIS KELAMIN
P

PEKERJAAN
LAMA

JENIS KUNJUNGAN
BARU

STATUS JAMINAN
KESEHATAN
UMUM JKN ASKES

POLI YANG DI TUJU

KET
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN
PASIEN
 JENIS
NO. KARTU BEROBAT NAMA PASIEN
TANGGAL KELAMIN
NO ALAMAT UMUR
KUNJUNGAN
NO. RM NAMA KK L P
 RUJUK / KODE
KELUHAN DIAGNOSA / TERAPI SKS SKBS KET
ICD
 TANGGAL KUNJUNGAN

STATUS JAMINAN
NO. KARTU BEROBAT

JENIS KELAMIN

POLI YANG DI TUJU

KESEHATAN
PEKERJAAN
NO. RM

UMUR
NO NAMA / NAMA ALAMAT
KK KET

L P UMUM JKN ASKES

NO. DIAGNOS FASKES

TANGGAL NAMA / JENIS KELAMIN KARTU KODE
NO MASUK NAMA KK ALAMAT UMUR BEROBAT KELUHAN A RUJUKAN YANG DI KET
L P RUJUKAN TUJU
/ NO. RM
REGISTER PASIEN BARU
 HARI / JENIS KELAMIN NO. KARTU
NO NAMA / NAMA KK ALAMAT UMUR
TANGGAL BEROBAT / NO. RM
L P
 FASKES YANG DI
KELUHAN DIAGNOSA RUJUKAN KODE RUJUKAN
TUJU
KET
 TANGGAL JENIS KELAMIN
NO NAMA / NAMA KK ALAMAT UMUR
KUNJUNGAN
L P
 STATUS JAMINAN
NO. KARTU BEROBAT / KESEHATAN
PEKERJAAN POLI YANG DI TUJU KET
NO. RM
UMUM JKN ASKES