ASKEP MEDIKAL BEDAH

OLEH
Nama : MASLIANA
NIM : P07220420107
 Kelas : Prodi Ners (Kukar)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS :7 Juni 2021…………………… Jam Masuk : 11:00 WITA…………………………….

Tanggal Pengkajian : 7 Juni 2021………… ………… No. RM :0705XXX ……………………………..

Jam Pengkajian : 13:00 WITA…… …… ……... Diagnosa Masuk : Nodul Tyroid ………………………….
Ruangan Rawat Inap : Ruang Enggang ………………………………...

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Tn.R........................................Penanggung jawab Biaya :

Sendiri...................................................
2. Tanggal Lahir/DOB : .7 Mei 1970 ............................ Nama :
Tn.R..........................................
3. Suku/ Bangsa : Banjar ................................... Alamat : JlMangkuraja
1...................................................
4. Agama : Islam...................................
5. Pendidikan : SMA..............................................
6. Pekerjaan : Swasta……………………………...
7. Alamat : Jl. Mangkuraja 1……………………………...

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
Saat MRS : Pasien Mengatakan benjolan di leher dan rasa mengganjal saat menelan
makanan ………………………………………………………………………………………….

Saat Pengkajian : Pasien Mengatakan benjolan di leher dan rasa mengganjal saat menelan
makanan, Pasien mnegatakan takut akan dilakukan operasi pengangkatan benjolan
tiroid pada lehernya …….

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien Mengatakan benjolan di leher sudah lama kurang lebih sejak 3
tahun yang lalu dan sekarang mulai terasa mengganjal pada saat menelan makanan kurang lebih seminggu
yang lalu, Pasien merasa takut dilakukan operasi pengangkatan benjeloan tiroid di leher. Awalnya pasien
sering merasa lemah kadang tidak tahan pada suhu dingin.
…………………………………………………………………………………………………………………
…………….

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 2012…................. diagnosa :Apendiksitis..............
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya √ tidak jenis : -…………………...................................................

Riwayat kontrol : 1 Minggu yang lalu di poli dalam dan poli

bedah..............................................................................................................................................

Riwayat penggunaan obat di rumah : ya √ tidak

3. Riwayat alergi ya √ tidak jenis…………………….................................................
4. Riwayat operasi √ ya tidak Kapan 2012 Operasi Apendiksitis.....................................
5. Lain-lain :
Tidak
ada.........................................................................................................................................................................
......................
 .............................................
..................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................
................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

√ Ya tidak jenis :Kencing Manis (DM ibu pasien)

……...................................................................................................

GENOGRAM
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan

Alkohol ya

Keterangan ..........................................................................................................

Merokok √ ya

Keterangan Meokok sejak umur 20 tahun ........................................................................

Obat ya

Keterangan ..........................................................................................................

Olahraga √ ya

Keterangan .Lari pagi .......................................................................................................

 OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Posisi pasien : ...Duduk di Tempat
Tidur......................................................................................................................................................................

Alat medis/ invasif yang terpasang : . Infus RL20 tetes

permenit.....................................................................................................................

Tanda

klinis

yang

mencolo

k:(

sianosis

)
 perdarah

an

Sakit

ringan

Sakit

sedang

Sakit

berat

2.

K
e
s
a
d
a
r
a
n

:
K
u
a
l
i
t
a
t
i
f

√ Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

 Kuantitatif : GCS : E4.M6
V5

Masalah Keperawatan : ....Tidak

ada...................................................................................................................................................
 .....................................................................................................
........................................................................................

3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S :36 C................................ N :88x/mt……………………….. TD :130/80 mmhg…….………. RR :
24x/mt…………………..

MAP :
130𝑒𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑠𝑖𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑘+(2 x 80𝑥𝑡𝑒𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑖)
3

= 96,6 mmHg

4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri : Ya √ Tidak

Lama : Akut (<3 bln) √ Kronis (>3 bln)

Nyeri

P (Provokatif/Paliatif) : Nyeri didaerah leher......................................

Q (Qualitas/Quantitas) : .. Nyeri seperti tertekan....................................

R (Region/Radiasi) : .Nyeri pada leher sebelah kiri menjalar ke

daerah kanan..................

S (Scale) : 2 ......................................

T (Time) : Muncul pada saat Menelan.....................................

 Masalah
Keperawatan : .....Nyeri
Akut..................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................
.................

5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

1 Mengendalikan rangsang defekasi 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)

(BAB)
1 Kadang-kadang tak terkendali

2 Mandiri 2

2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter

berkemih (BAK)
1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)

2 Mandiri 2

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain

sisir rambut, sikat gigi)
1 Mandiri 1
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai
celana, membersihkan, menyiram) 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri kegiatan yang lain

2 Mandiri 2

5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong makanan

2 Mandiri 2

6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu

duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

2 Bantuan (2 orang)

3 Mandiri 3

7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 mandiri 3

8 Memakai baju 0 Tidak mampu

1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)

2 Mandiri 2

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan 1

2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

1 Mandiri 1

Total skor 15

Kategori tingkat ketergantungan pasien: ...Ringan......................

 Keterangan :

20= mandiri

12-19= ketergantungan ringan

9-11= ketergantungan sedang

5-8= ketergantungan berat

0-4= ketergantungan berat

Masalah Keperawatan : ..Tidak

ada............................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................
................

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : (√) Terhidrasi () Dehidrasi

Kulit kepala: (√ ) Bersih () Luka

Rambut :Lurus

Penyebaran :...Merata.......................................................................................................................................................
Warna: .Hitam Sebagian Putih ...................

Mudah patah: Tidak.......................................................................................................................................................

Bercabang: Tidak .......................................................................................................................................................

Cerah / kusam : .Sedikit Kusam

Kelainan : .Tidak Ada

Mata :

Sklera : (√ ) Putih () Ikterik

Konjungtiva : (√) Merah muda () Anemis

Palpebra : (√) Tidak ada () Edema

edema
Kornea : (√) Jernih () Keruh

Reflek cahaya: (√) + () -

TIO:

Pupil : (√) isokor () anisokor () diameter

Refleks cahaya: (√) + () -

Visus: ..6.... OS ...6.... OD

Kelainan :....Tidak Ada ................................................................................................................................................

Hidung :

Pernafasan Cuping hidung : ( ) ada (√) tidak ada

Posisi Septum nasal: (√ ) ditengah ( ) deviasi

Lubang hidung :. Tidak ada keluar lendir dan darah

Ketajaman penciuman:.Baik

Kelainan :.Tidak Ada

Rongga Mulut

Bibir : Warna Hitam ..

Gigi geligi:

Lidah : warna.merah muda.......................................................................

Mukosa : lembab √ kering stomatitis
Tonsil : ukuran .T1 Tonmsil menenmpati <26% dari orofaring

Uvula : letak (√) Simetris Ditengah () Deviasi

Telinga

Daun/ pina telinga : Ada di kedua telingan

Kanalis tellinga: .Normal

Membran timpani Normal/tidak ada sobekan

Cahaya politser Ada
Ketajaman pendengaran : Normal/Baik........

Tes weber : 256 Hz

Tes Rinne : 512 Hz

Tes Swabach : 512 Hz

Kesimpulan : Telinga kiri Normal telinga kanan: Normal

 Masalah Keperawatan :Tidak
Ada ..............................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................
................

7. Pemeriksaan leher
K

el

ja

et

e
n

te

ti

te

ir

:
 (

te

ti

te

Posisi Trakea : (√ ) letak ditengah ( ) deviasi ke arah.................

JVP 7 tujuh..................cmH2O

Masalah Keperawatan : .Pembesaran kelenjar

tiroid......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................
.........

8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

a. Keluhan : Sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif

Sekret : Tidak ada …..................................Konsistensi

:.................................................................................................
 Warna :.................................................. Bau
:.............................................................................................................

2. Inspeksi
es
Bentuk dada √ simetris

asimetris

barrel

chest Funnel

chest

Pigeons ch t

Frekuensi :
24x/mt.......................................

Irama nafas
teratur
tidak teratur

Pola pernafasan :
Dispnoe
Kusmaul
Cheyne Stokes

Bradipnea takipnea Hyperventilasi

Pernapasan cuping hidung :

ada
√ tidak

Otot bantu pernafasan :

ada
√ tidak

Usaha napas :
 posisi duduk
menunduk

Alat bantu napas : ya tidak

Jenis.......................................... Flow
.......................................................................................................................................
lpm

c. Palpasi
Vocal premitus: anterior dada......normal./terdengar merata diseluruh permukaan.....................posterior
dada normal

Ekspansi paru : anterior dan posterior dada..normal tidak ada peningkatan ekspansi paru.....Kelainan:
Tidak ada

Krepitasi
deviasi trakea
Trakeostomy

d. Perkusi :
Sonor
Redup
Pekak
Hipersonor/ timpani

Batas Paru Hepar : .........................................

e. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler rales

Ronki
Wheezing
suara nafas tambahan lainnya :.......tidak ada........................

f. Alat bantu napas ya tidak

Jenis.......................................... Flow
............................................................................................................................
lpm

g. Penggunaan WSD :
1. Jenis : .........tidak
ada.............................................................................................................................................
2. Jumlah Cairan :
...................................................................................................................................................
 3. Undulasi :
...........................................................................................................................................................
4. Tekanan :
...........................................................................................................................................................
h. Trakeostomy Ya Tidak

....................................
..................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
.................

i. Lain-lain :
....................................................................................................................................................................................
..........

.............................................................................................................................................................
..............
Masalah Keperawatan :
.......................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................
..................

9. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Ke
 luh
an
ny
eri
da
da
ya

tid
ak
P:
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

Q : .....................................................................................

R : .....................................................................................

S : .....................................................................................

T : .....................................................................................

O : .....................................................................................

b. Inspeksi :
......................................................................................................................................................................
CRT ≤ 2....detik

Sianosis : .....sedikit pucat.......................

Ujung jari : jari tabuh

c. Palpasi : ictus cordis................................................................................................................................

ah
Akral hangat panas dingin kering bas

3. Perkusi :
Batas atas :.Interkostal II Parasternal
kiri..............................................................................................................................................

Batas bawah :..Interkostalis .III - IV Kanan dilinea parasternal

 kanan.....................................................................................................................................

Batas kanan :...... :..Interkostalis IV garis parasternal kanan.......................batas kiri : ......

Interkostalis IV garis midclavicula kiri.............................................

e. Auskultasi :

BJ II –
Aorta:.penutupan katub semilunar
aorta...........................................................................................................................................

BJ II – Pulmonal:....penutupan katub semilunar

pulmonal..................................................................................................................................

BJ I – Trikuspidalis:.penutupan katub atrio ventrikular

trikuspid................................................................................................................................

BJ I – Mitral : ..penutupan katub atrio ventrikuler

mitral.........................................................................................................................................

Bunyi jantung tambahan: .....Tidak

ada....................................................................................................................

Kelainan :...tidak
ada...............................................................................................................................................

f. JVP normal meningkat menurun

g. CVP : ....4 mmhg......................
h. CTR : .....0,42.....................
 i. ECG & Interpretasinya :
.............................................................................................................................................................
.............

.............................................................................................................................................................
.............

.............................................................................................................................................................
.............

................................................................................................................................................ ..............
...........
Lain-lain :
.......................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................
.............
Masalah Keperawatan : ...tidak
ada....................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................
.................

10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

70
BB : ...70 kg................... TB : 168 cm........MT=
(1.68)²
2
= ....25.....kg m kategori:.....normal....................................

Parameter Skor

Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6

bulan terakhir?

a.Tidak ada penurunan BB 0

b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1

c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan

a. ya 1

b. tidak 0
 Total skor 0

Keteranga
n : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan
pengkajian lebih lanjut oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

BAB : 1 x perhari Terakhir tanggal :

.......................................................................

Konsistensi :

keras √

lunak cair

lendir/darah

Diet :

padat

lunak cair

Jenis diet : ......bubur TKTP.............................

Nafsu makan baik √menurun Frekuensi 2x/hari

k
Porsi makan habis tida√ Keterangan lainnya: .....Pasien kurang napsu makan dan kalau makan
ada rasa yang mengganjal dileher.................................................................................

Abdomen

Inspeksi :

Bentuk ..simetris......................................................................

Bayangan vena ...tidak terlihat.......................................................

Benjolan/ massa ........tidak ada..................................................

Luka operasi ada √ tidak Tanggal operasi :

..................................................................

Jenis operasi :........................................................... Lokasi :

.................................................................................

Keadaan : Drain
ada tidak

Jumlah :.......................................... Warna

:.........................................................................................

Kondisi area sekitar insersi

:.....................................................................................................................

Auskultasi :Peristaltik usus 10.................x/menit

Palpasi : tegang √ kembung ascites

 Nyeri tekan ya √ tidak Titik Mc Burney:........................................................................

Massa: ...tidak ada.benjolan didaerah abdomen...................................................................................

Hepar :......tidak ada pembesaran hepar.................................................................................

Lien: .........normal................................................................................

Ginjal :........tidak ada batu ataupun kerusakan pada ginjal...............................................................................

Perkusi :

Pemeriksaan asites : undulasi:..................................................... Sfiting

Dullnes : ............................................

Ginjal: nyeri ketuk : ada √ tidak

Masalah Keperawatan : .Tidak

Ada......................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................
.................

11. Memory : √Panjang  Pendek

4. Sistem Persyarafan

Tingkatan Kekuatan Reflek :

5. : tidak ada reflek

6. : hipoaktif

7. : normal
3 Program StU
8. : hiperaktif

4 : hiperaktif dengan klonus terus-menerus

di Pendidikan ProfeSi NeRS Tahap ProfeSi NeRS |69

Perhatian : √Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang

 Bahasa : √ Baik  Tidak (ket:..........................................)

Kognisi : √ Baik  Tidak

Orientasi : √Orang √Tempat √Waktu

Lainnya:
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan

ra
Tid
Saraf koordinasi (cereb l)  Ya  ak

Refleks Fisiologis Patella √ 012 3 4

Achilles 012 3 4

c. Refleks patologis
babinsky brudzinsky kernig

d. Keluhan pusing √ya tidak

e. Pupil √Isokor Anisokor

Bisep 0 1 2 3 4

Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4

Diameter……...........................................................

f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya √ tidak

Jelaskan……............................................................

h. Gangguan pendengaran ya √ tidak

Jelaskan……............................................................
i. Gangguan penciuman ya √ tidak
Jelaskan……............................................................

j. Isitrahat/Tidur :7-8 Jam/Hari Gangguan tidur : Tidak ada

k. Pemeriksaan saraf kranial

N1 Normal Tidak Ket : Saraf Olfaktori yang

berperan pada penciuman/penghindu

N2 Normal Tidak Ket : Saraf Optikus berperan sebagai saraf sensori pada

N3 Normal Tidak Ket : Saraf okulamotoris yang berfungsi mengontrol fun

mata

N4 Normal Tidak Ket : Saraf troklear mengontrol otot oblik menggerakka

melotot kemudian kembali seperti semula.

N5 Normal Tidak Ket : Saraf trigeminal berfungsi motorik maupuns senso

optalmikus,saraf maksilaris dan mandibluar .

N6 Normal Tidak Ket : Saraf abdusen mengatur otot rektus lateral yang b
melotot atau melirik

N7 Normal Tidak Ket : .Saraf fasialis untuk menggerakkan ekspresi wajah

luar, kemampuan merasakan makanan, pergerakkan dar
submaksilar dan sub mandibular

N8 Normal Tidak Ket : saraf vestibulokoklear berperan dalam pendengar

keseimbangan manusia

N9 Normal Tidak Ket : saraf glossofaringeal untuk merasakan sensasi di l

mengatur pergerakkan otot stilofaringeus yang memung
melebar dan memendek

N10 Normal Tidak Ket : Saraf vagus berfungsi sebagai sensori, motorik da

N11 Normal Tidak Ket : Saraf aksesorius mendukung otot leher untuk mela

N12 Normal Tidak Ket : Saraf Hipoglosus mengatur persarafan otot lidah
 Masalah Keperawatan :
Tidak Ada

………………………………………………………..

Ukuran : ……………………………………………………..

Hari Ke : ...........................................................................
................................................................

12. Sistem perkemihan

a. Kebersihan Bersih Kotor
 b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria

Retensi Hesistensi

Anuria

c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan :
...

Jenis :

d. Produksi urine : ± 140 ml/hari Warna : Kuning Bau Khas urea

e. k
9. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak

f. Balance Cairan :
Intake Output

num peroral 1200 ml/hr ne ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) ml/hr

ran infus 1000 ml/hr Ain ml/hr

at IV ml/hr L (10-15 ml/kg/BB/24 jam) ml/hr

T ml/hr Re ml/hr

kanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) ml/hr ntah ml/hr

darahan ml/hr

es (1x= 200 ml/ hari) ml/hr

Al ml/hr Al ml/hr

Balance Cairan :
Normal......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................
................
 .......................................
.................................................................................................................................................

g. Lain-lain :
...................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
...

Masalah Keperawatan : Tidak

Ada.......................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................
.................

13. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi √ bebas terbatas

b. Kekuatan otot
5 5
5 5
 kuatan otot Men Kanan Kiri

engan atas 5555 (Cth: 4444) 5555 (Cth: 2222)

engan bawah 5555 5555.

Angan 5555. 5555

c. Kelainan ekstremitas ya

d. Kelainan tulang belakang ya

e. Fraktur ya
√ tidak

√ tidak

√ tidak

f. Traksi / spalk /gips ya

g. Kompartemen syndrome

h. Kulit ikterik

i. Turgor √ baik
 ya sianosis kurang

tida

tidak

kemerahan hiperpigmentasi jelek

da,
j. Luka Tidak  Ya

as luka :  Panjang cm  Diameter

cm rajat
luka :...............................................

rna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam e

eksudat/ Cairan luka: .....................................

a: a ukuran .....................

pi luka :.........................................

ingan granulasi.........................%
ingan granulasi.........................%

rna kulit sekitar luka:.................

ema sekitar luka:.........................

nda tanda infeksi  Tidak  Ya

kasi : beri tanda X

 l. Edema ektermitas :Tidak
Ada.........................................

m. Pitting edema : +/- grade : .............................

Ektermitas atas

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Ektermitas bawah

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other :

Penilaian Edema :

+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik

+2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik

 +3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik

10. Ekskoriasis : ya
11. Psoriasis : ya
12. Urtikaria : ya

t
i
d
a
k

t
i
d
a
k

t
i
d
a
k

q. Lain-lain : Tidak Ada

 Penilaian risiko decubitus :

Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI

dinilai
1 2 3 4

PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA

SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN

KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG JARANG BASAH

MENERU LEMBAB -
S BASAH KADANG
BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING
KADANG JALAN JALAN

MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA

SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN

NUTRISI SANGAT KEMUNGKINA ADEKUAT SANGAT BAIK

BURUK N TIDAK
ADEKUAT

GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK

PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
 NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

Kategori pasien :.Tidak berisiko mengalami dekubitus........................................

Masalah Keperawatan : .......Tidak

Ada..............................................................................................................................................................
................

.....................................................................................................................................................................
.................

14. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid √ ya tidak

Pembesaran Kelenjar getah bening ya √ tidak

kreas as DM :  Ya √Tidak

Hipoglikemia ya

Hiperglikemia ya

Kondisi kaki DM :
 - Luka gangrene  Ya

 Tidak
√ tidak Nilai GDA : ..............................................

√ tidak Nilai GDA : ..............................................

- Jenis Luka : .....................................................

- Lama luka : .....................................................
- Warna : .....................................................
- Luas Luka : .....................................................
- Kedalaman : .....................................................
- Kulit Kaki : ..............................................
- Kuku kaki : ..............................................
- Telapak kaki : ..............................................
- Jari kaki : ..............................................
2. Infeksi :  Ya  Tidak
3. Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................
4. Riway
at
amput
ansi
sebelu
mnya :
 Ya
 Tidak
Jika
Ya

- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
.......................................................................................................................

Masalah
Keperawatan : ....................................................................................................................................................
...

............................................................................................................................................................................
.................

15. Seksualitas dan reproduksi

a
P
a
y
u
d
a
r
a

b
e
n
j
o
l
a
n
:

a
d
a
/

t
i
d
a
k
*

K
e
h
a
m
i
l
a
n
:

y
a
/

t
i
d
a
k
*

HPHT

b. Genetalia :

:
f

s
 u

Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*

Masalah
Keperawatan : ....................................................................................................................................................
...

....................................................................................................................................................................................
.........

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

13. Persepsi klien terhadap penyakitnya

√ Cobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam √ gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga

 d. Gangguan konsep diri ya √ tidak
Masalah Keperawatan : .Ansietas/kecemasan

............................................................................................................................................................................
.................

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

14. Mandi :3 x/hari...................f. Ganti pakaian: 2 x/hari

15. Keramas :2 x/hari...............g. Sikat gigi: 3 x/hari

c. Memotong kuku :1 minggu

d. Merokok : √ ya tidak
e. Alkohol : ya √ tidak

Masalah
Keperawatan : ....................................................................................................................................................
...

............................................................................................................................................................................
.................

L. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah
 16. Seb
elum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah

17. Selama sakit sering √ kadang- kadang tidak pernah

KEAMANAN DAN LINGKUNGAN

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0√
Ya 25

2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15 √

Tidak 0
3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0√
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)

4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0

Ya 20 √

5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0√

dapat bergerak sendiri)

Lemah ( Tidak bertenaga) 10

Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)

6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0√

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Keterangan : Tidak Berisiko

0-24

Resiko Rendah 25-50

 Resiko Tinggi >50

Masalah Keperawatan : Pasein beresiko rendah jatuh

…………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Hasil Laboratorium

Jenis Tanggal
Tanggal 7 juni
Pemeriksaan 2021. …………. Tanggal Tanggal Tanggal
Laboratoriu
m MRS (Ruangan ………….. ………….. …………..
Rawat
(Saat di IGD)
Inap)
Hb 13,2

9,0
Leukosit

-
HT

344
Trombosit

34
Ureum

Creatinin 1,0

SGOT 26
 SGPT 17

GDS 120

Hba1C Negatif

Free T4 9,22

OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian

Cefriaxone
Cefriaxone 500mg 3x1 Vial IV
Ketorolac Ketorolac
Trometham 30mg 2x1 Ampul IV
ine
Sucralfate
500mg 3x1 Suspensi Oral

Antiulceran
t

S
a
m
a
r
i
n
d
a
,
 7

J
u
n
i

2
0
2
1
.

P
e
r
a
w
a
t

Maslia
ma
(Masle)

DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:
Pre op :

5. Pasien mengatakan takut untuk di operasi dibagian leher

6. Pasien mengatakan nyeri saat nelan
7. Pasien mengatakan tidak tau prosedur operasi yang akan dijalaninya
8. Pasien mengatakan hanya tau benjolanya kan diambil
9. Pasien mengeluh pusing dan kurang konsentrasi

Post Op :
10. Pasien mengatakan nyeri di daerah leher
P : Nyeri di daerah leher pada saat di gerakkan dan menelan
Q : Nyeri seperti tertekan
R : Nyeri didaerah leher sebelah kiri menjalar ke kanan
S: 6
T : pada saat menelan,bicara , dan di gerakkan
2. DATA OBJEKTIF:

Pre op
11. Ku : Sedang
12. Kesadaran : Compos mentis
13. TD : 130/80 mmhg, Nadi : 80 x/mt Temp: 36C Resp:
26x/mt
14. BB : 70 kg TB : 168 cm
15. Wajah tampak pucat, tegang ,gelisah, dan kulit tampak sedikit sianosis.
16. Menunujukkan perilkau tidak sesuai anjuran dan menunjukkan persepsi
keliru terhadap masalah
Post op
17. Tampak meringis, luka di daerah leher
18. Rating Scale = 6, TD : 120/80 mmhg, N: 88 x/mt
RR : 24x/mt, T : 36 C
19. Terdapat luka operasi di daerah leher sepanjang 7cm berbalut perban
 Tanggal, ..........................

Perawat,

ANALISA DATA

NAMA : Tn.R RUANG : Enggang

NO. REG
:0705XXX TANGGAL : 7 Juni 2021

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

1 DS : Nodul tiroid Ansietas (D.0080)
20. Pasien mengatakan takut untuk di operasi
dibagian leher
21. Pasien mengeluh pusing dan kurang Rencana Operasi
konsentrasi tyroidectomy

DO :
22. Wajah tampak pucat, tegang ,dan gelisah Kurang informasi

Kecemasan/Ansietas

2 DS : Defisit pengetahuan
Pasien mengatakan takut akan di operasi Gangguan Tyroid (D.0111)
tyoidectomy dan Pasien mengatakan tidak tau
prosedur operasi yang akan dijalaninya
Perbuhana Status Kesehatan
DO :
Menunujukkan perilkau tidak sesuai anjuran dan
menunjukkan persepsi keliru terhadap masalah

Kurang Terpapar Informasi

Kesalahan dalam
menginterprestasikan
informasi

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

 3 DS : Prosedur pembedahan Nyeri Akut (D.0077)
Pasien mengatakan nyeri di daerah leher tyrodectomi
P : Nyeri di daerah leher pada saat di gerakkan
dan menelan
Q : Nyeri seperti tertekan Terdapat luka insisi di area
R : Nyeri didaerah leher sebelah kiri menjalar ke leher
kanan
S: 6
T : pada saat menelan,bicara , dan di gerakkan Stimulus serabut saraf pada
area perlukaan
DO :
Tampak meringis, luka di daerah leher Rating
Scale = 6, TD : 120/80 mmhg, N: 88 x/mt Merangsang mediator nyeri
RR : 24x/mt, T : 36 C

Nyeri Akut

4 DS : Tindakan Resiko Infeksi (D.142)

Pasien mengatakan nyeri di derah leher pembedahan/insisi
Do :
Terdapat luka operasi di daerah leher sepanjang
7cm berbalut perban Trauma jaringan

Perwatan tidak adekuat

Resiko infeksi

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre op :

1. Ansietas (D.0080), Berhubungan dengan krisis situasional (prosedur tindakan operasi)

2. Defisit Pengetahuan (D.0111), tentang prosedur operasi berhubungan dengan kurang
terpapar informasi
Post op:
3. Nyeri akut (D.0077), Berhubungan dengan agen pencedera fisik
4. Resiko infeksi (D.0142),
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N
A
M
A
:
T
N
.
R

R
U
A
N
G

:
P
u
n
a
i
NO. REG. :0705XXX
TANGGAL :7 Juni 2021
NO. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1 7 Juni 2021 Ansietas (D.0080), Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
Berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi:
krisis situasional 3x24 jam diharapkan 1.1 Identifikasi saat tingkat
(prosedur tindakan tingkat ansietas menurun ansietas berubah
operasi) Di tandai dengan : 1.2 Identifikasi kemampuan
 23. Konsentrasi mengambil keputusan
membaik 1.3 Monitor tanda-tanda ansietas
24. Pola tidur Terapeutik:
membaik 1.4 Ciptakan suasana teraupetik
25. Gelisah menurun untuk menumbuhkan
26. Verbalisasi kepercayaan
kebingungan 1.5 Temani pasien untuk
menurun mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
27. Perilaku tegang
1.6 Pahami situasi yang
menurun
membuat ansietas
28. Verbalisasi 1.7 Dengarkan dengan penuh
khawatir akibat
perhatian
kondisi yang di
1.8 Gunakan pendekatan yang
hadapi menurun
tenang dan meyakinkan
1.9 Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi
1.10 jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin
dialami
1.11 Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
1.12 Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
1.13 Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
1.14 Latih teknik relaksasi

2 7 Juni 2021 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan

keperawatan 3x24 jam Observasi:
(D.0111), tentang diharapkan tingkat
prosedur operasi 2.1 Identifikasi kesiapan dan
pengetahuan membaik kemampuan menerima
berhubungan dengan Di tandai dengan :
kurang terpapar informasi
29. Perilaku sesuai 2.2 Identifikasi faktor-faktor yang
informasi anjuran meningkat dapat meningkatkan dan
30. Kemampuan menurunkan motivasi perilaku
menjelaskan perilaku hidup bersih dan sehat
pengetahuan suatu Terapeutik:
 topik meningkat 2.3 Sediaakan materi dan media
31. Pertanyaan tentang pendidikan kesehatan
masalah di hadapi 2.4 Jadwalkan pendidikan
menurun kesehatan sesuai kesepakatan
32. Persepsi perilaku 2.5 Berikan kesempatan untuk
keliru terhadap bertanya
masalah menurun Edukasi
2.6 Jelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan
2.7 Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
2.8 Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N
A
M
A
:
T
N
.
R

R
U
A
N
G

:
E
n
g
 g
a
n
g
NO. REG. :0705XXX
TANGGAL :8 Juni 2021
NO. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
3 8 Juni 2021 Nyeri akut (D.0077), Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi:
agen pencedera fisik 3x24 jam diharapkan 3.1 Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri menurun karakteristik, durasi, frekuensi,
Di tandai dengan : kualitas, intensitas nyeri
33. Frakuensi nadi 3.2 Identifikasi skala nyeri
membaik 3.3 Identifikasi respons nyeri non
34. Pola nafas verbal
membaik 3.4 Identifikasi faktor yang
35. Keluhan nyeri memperberat dan
menurun memperingan nyeri
36. Meringis menurun 3.5 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
37. Gelisah menurun
3.6 Identifikasi pengaruh nyeri
38. Kesulitan tidur pada kualitas hidup
menurun
3.7 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
3.8 Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
3.9 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3.10 Fasilitasi istirahat dan tidur
3.11 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
3.12 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
3.13 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3.14 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
3.15 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 NO. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
4 8 Juni 2021 Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
(D.0142), tindakan keperawatan Observasi:
3x24 jam glukosa derajat 4.1 Monitor tanda gejala infeksi
infeksi menurun. lokal dan sistemik
Di tandai dengan :
39. Demam menurun Terapeutik
40. Kemerehan 4.2 Batasi jumlah pengunjung
menurun
41. nyeri menurun 4.3 Berikan perawatan kulit pada
42. Bengkak menurun daerah edema
43. Kadar sel darah 4.5 Cuci tangan sebelum dan
putih membaik sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien

4.6 Pertahankan teknik aseptik

pada pasien berisiko tinggi

Edukasi
4.7 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi

4.8 Ajarkan cara memeriksa luka

4.9 Anjurkan meningkatkan

asupan cairan

Kolaborasi
4.10 Kolaborasi
pemberian imunisasi, Jika
perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN

N
A
M
A
:
T
N
.
R

R
U
A
N
G

:
P
u
n
a
i
NO. REG. :0705XXX
TANGGAL :7 Juni
2021
 NO TANGGAL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD/PAR
1 7 juni 2021 /12 :00 1.3 memonitor tanda-tanda ansietas S: pasien
mengatakan takut
melakukan operasi

1.4 menciptakan suasana teraupetik untuk O: pasien dan

menumbuhkan kepercayaan perawat saling
memperkenalkan
diri

1.5 menemani pasien untuk mengurangi O: pasien

kecemasan, jika memungkinkan mengungkapkan
kecamasanya

1.6 memahami situasi yang membuat S: Pasien cemas

ansietas akan dilakukan
1.7 mendengarkan dengan penuh perhatian operasi

1.8 menggunakan pendekatan yang tenang O: perwat

dan meyakinkan mendengarkan
dengan penuh
perhatian

1.9 memotivasi mengidentifikasi situasi O: pemicu ansietas,

yang memicu kecemasan kurang pengethuan
tentang tindakan
operasi yang akan
dilakukan

1.10 menjelaskan prosedur, termasuk S: Pasien

sensasi yang mungkin dialami mengatakan
mengerti akan
operasi yang akan di
jalaninya

1.11 menginforInformasikan secara O: akan di lakukan

faktual mengenai diagnosis operasi tyrodoctomi

1.12 melatih kegiatan pengalihan untuk O : pasien

mengurangi ketegangan melakukan teknik
1.13 melatih teknik relaksasi relaksasi tarik napas
dalam

EVALUASI

NAMA : RUANG :
NO. REG. :
TANGGAL :
Tgl. Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Pa
Keperawatan
 KEMENT
ERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN
PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA
MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN
TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru
Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp
(0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

RESUME ASUHAN
KEPERAWATAN STASE
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH (KMB)
 NAMA
PRESEPTEE : ........................................................
.
NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................

A. Data Umum
18. Biodata Klien :
Nama Pasien (Inisial) : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Status Perkawinan : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Suku : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Tanggal Masuk RS : ..........................................................................................................
Tanggal Pengkajian : ..........................................................................................................
Dx. Medis : ..........................................................................................................
No. Register : ..........................................................................................................

B. Biodata Penanggungjawab :
Nama Pasien (Inisial) : ..........................................................................................................

Jenis Kelamin : ..........................................................................................................

Status Perkawinan : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Suku : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

B. Proses Keperawatan
19. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama :

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

C. Data Fokus Dari Hasil Pengkajian

3. Kondisi Pasien :
DS : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..

DO : ………………………………………………………………………….……………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..

20. Diagnosa Keperawatan :

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

5. Tujuan Khusus (Alasan dilakukan tindakan) :

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
 INTERVEN

SI,

IMPLEME

NTASI &

EVALUASI

ASUHAN

KEPERAW

ATAN

TUJUAN & IMPLEMENTASI

NO. DIAGNOSA RENCANA
KRITERIA JAM TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
HASIL