KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT 3ENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP DR. J LEIMENA
Jl. Desa Rumah Tiga, Kecamatan Teluk Ambon
Kota Ambon Maluku

keputusan direktur utama

SAKIT UMUM PUSAT DrJOHANNES LEIMENA
rumah
NOMOR: HK.02.04/ / 00^7/2020
TENTANG
KEBIJAKAN PEMBUATAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO), PEDOMAN DAN PANDUAN

direktur utama
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.JOHANNES LEIMENA

bahwa dalam upaya untuk menjaga mutu pelayanan, maka diperlukan

Menimbang a.
Standar Prosedur Operasional (SPO), Pedoman dan Panduan seba^i acuan
dalam pelaksanaan pelayanan Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Johannes
Lcimena;
bahwa salah satu cara penilaian dan peningkatan mutu pelayanan adalah
b.
melalui Akreditasi Rumah Sakit, maka perlu adanya Keputusan Direktur
Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Johannes Leimena sebagai landasan
bagi seluruh Standar Prosedur Operasional, Pedoman dan Panduan; dan

c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b perlu menetapkan Keputusan ,Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat
Dr.Johannes Leimena tentang Kebijakan Pembuatan Standar Prosedur
Operasional (SPO), Pedoman dan Panduan.

Mengingat : 1. Undang - Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 tahun 2019 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Johannes Leimena Ambon;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 3 tahun 2020 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

DrJOHANNES LEIMENA TENTANG KEBIJAKAN PEMBUATAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, PEDOMAN DAN PANDUAN

KESATU : Format dan Tata Cara Pembuatan Standar Prosedur Operasional, Pedoman dan
Panduan Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Johannes Leimena seperti tercantum
dalam lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
jBi KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBUIK INDONESIA

l|g; DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP DR. J LEIMENA
Jl. Desa Rumah Tiga, Kecamatan Teluk Ambon
Kota Ambon Maluku

Pembinaan dan Pengawasan Pembuatan Standar Prosedur Operasional (SPO),

KEDUA
Pedoman dan Panduan dilaksanakan oleh Direktur Utama Rumah Sakit Umum
Pusat Dr.Johannes Leiraena.

Keputusan ini menjadi dasar kebijakan pembuatan selunih Standar Prosedur

KETIGA
Operasional (SPO), Pedoman dan Panduan Rumah Sakit Umum Pusat
Dr.Johannes Leimena.

KEEMPAT Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai ditetapkannya peraturan
yang bam dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : AMBON
PADA TANGGAL : I MARET 2020

THE,SpKJvMKes
.19680523
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP DR. J LEIMENA
Jl. Desa Rumah Tiga, Kecamatan Teluk Ambon
Kota Ambon Maluku

Lampiran I Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Johannes Leimena
Nomor HK.02.04/ / /2020
Tanggal 1 Maret 2020

KEBUAKAN PEMBUATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO), PEDOMAN DAN

PANDUAN DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DrJOHANNES LEIMENA

A. Format Standar Prosedur Operasional (SPO )

CONTOH:
WK&
PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI
PASIEN RAWATINAP

RSUP Nomor Nomor Revisi Halaman

Dr.Johannes Leimena Dokumen:

0o2& { 2o^o
Standar Prosedur Tanggal Terbit: leh:
Operasional Utama
(SPO)

,SpKJ,.MKes

Pengertian Berisi penjelasan dan'SDiU’Tlcnnisi tentang istilah yang mungkin sulit

dipahami atau menyebabkan salah pengertian.

Contoh : Pemasangan Gelang Identiflkasi Pasien Rawat Inap

Adalah Proses kegiatan identiflkasi dengan memasang gelang identiflkasi
pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama,
tanggal lahir dan nomor Rekam Medik
Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk........... ”
Contoh : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
Pemasangan Gelang Identiflkasi Pasien Rawat Inap
Adalah memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat
di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Johannes Leimena
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP DR. J LEIMENA
Jl. Desa Rumah Tiga, Kecamatan Teluk Ambon
Kota Ambon Maluku

CONTOH:
PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI
PASIEN RAWATINAP

RSUP Nomor Nomor Revisi: Halaman:

Dr.Johannes Leimena Dokumen:
2/2

Kebijakan ^ Berisi Keputusan Direktur Utama Tentang kebija :an Direktur Utama
yang menjadi dasar dan garis besar dibuat SPO ten.ebut.
'Z Berisi Surat Keputusan Direktur Utama (terkai t dengan) beberapa
kebijakan yang mendasari SPO tersebut.
Dapat juga teijadi satu kebijakan menjadi dasar bet>erapa SPO sehingga
tercantum dalam beberapa SPO yang “dipayungi”

Contoh : Keputusan Direktur Utama Nomor: HK.02.CM/VII.3/345/2020

Tentang Mutu dan Keselamatan Pasien

Prosedur ^ Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-

langkah kegiatan (berisi apakah yang dikeijakan , siapa yang
mengeijakan, dimana dikerjakan, kapan dikeijakan, kenapa dikeijakan
dan bagaimana mengerjakan) untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
dari staf/ petugas yang berwenang dan hams bempa kalimat
oerintah/instruksi.
Unit Terkait Berisi unit-unit kerja yang terkait bukan jabatan.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
A
RSUP DR. J LEIMENA
Jl. Desa Rumah Tiga, Kecamatan Teluk Ambon
Kota Ambon Maluku

B. Tata Cara Penulisan Format Standar Prosedur Operasional (SPO)

1. Menggunakan kertas : A4
2. Jenis huruf : Times New Roman
3. Spasi / jarak penulisan : Single (l.O cm)
4. Size / ukuran huruf : 12
5. Margins : Top / Atas 3 cm
Bottom / Bawah 2 cm
Left / Kiri 3 cm
Right / Kanan 2 cm
6. Judul SPO ditulis dengan huruf Kapital/Besar dan diBold (ditebalkan)

DITETAPKAN DI : AMBON
PADA TAN GOAL : 1 MARET 2020

raEtESTpf€S/EIG^ rUNTH£,SpKJ,.MKes
.1968052^001 12t603
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
A
DEREKTORAT JENDERAL RELAYANAN KESEHATAN
RSUP DR. J LEIMENA
Jl. Desa Rumah Tiga, Kecamatan Teluk Ambon
Kota Ambon Maluku

Lampiran 11 Kebijakan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Johannes Leimena
Nomor HK.02.04/ / /2020
Tanggal 1 Maret 2020

KEBUAKAN PEMBUATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO), PEDOMAN DAN

PANDUAN DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr JOHANNES LEIMENA

A. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum RS

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit

BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan / Rapat

BAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

B. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Ruang Lingkup Pelayanan

C. Batasan Operasional

D. Landasan Hukum
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

6» DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP DR. J LEIMENA
Jl. Desa Rumah Tiga, Kecamatan Teluk Ambon
Kota Ambon Maluku

BAB II STAND AR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian

B. Tujuan

C. Tata Laksanan Keselamatan Pasien

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

C. Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI
 J Kota Ambon Matu>^— —

D. Tata Cara Penulisan Pedoman/Panduan

1. Menggunakan kertas A4
Times New Roman
2 Jenis huruf 1.5 cm
3' Spasi/jarak penulisan
4. Size/ukuran huruf 12
Top / Atas 3 cm
5. Margins Bottom / Bawah 2 cm
Left / Kiri 3 cm
Right / Kanan 2 cm
PenuUsan nomor halaman •. di pojok kanan bawah
6.

DITETAPKAN di :
PADA TANGGAL : 1 MARET 2020

:ktur ut