Pembelajaran & Kelakuan Pelajar Sekolah Soal Selidik Ibu Bapa

Nama Anak: ...................................................... Tarikh Lahir: …...../…...../….......

Jantina: o Lelaki o Perempuan Tarikh hari ini: …......./……....../…........
Bahasa / Percakapan di Rumah: 1) ………………………… 2) ………………………….
3) ………………………… 4) ………………………….
Borang ini diisi oleh: .................................................... ibu / bapa / lain2 (jelaskan) …………
Sila isikan borang ini untuk menggambarkan pendapat anda tentang pembelajaran dan tingkahlaku
pelajar tersebut walaupun sekiranya ada orang lain yang mungkin tidak sependapat. Anda dialu-
alukan menulis sebarang ulasan tambahan di tepi setiap item dan pada ruang yang telah disediakan.
Pastikan semua soalan dijawab.

1. Sila nyatakan apakah masalah utama yang dihadapi oleh anak anda pada masa sekarang?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. Apakah yang telah diberitahu tentang masalah yang dihadapi oleh anak anda?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3. Pada pendapat anda, apakah penyebab masalah-masalah yang dihadapi oleh anak anda?
................................................................................................................................................................
4. Pada fikiran anda, apakah cara yang terbaik untuk membantu anak anda?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
5. Bagaimanakah kadar kemampuan / 6. Pada pendapat anda, adakah tahap
kepandaian anak anda membuat kerja pencapaian pelajaran anak anda me-
sekolah? (pilih satu) muaskan tahap di sekolah? (pilih satu)
 Sangat baik  Ya
 Baik  Mungkin ya
 Sederhana  Tidak, pencapaian boleh diperbaiki sedikit
 Lemah  Tidak, boleh mencapai lebih bagus lagi
 Sangat lemah
7. Secara keseluruhan, berapakah tahap kebimbangan (risau) anda tentang anak anda?
Langsung tidak Sedikit Sederhana Agak banyak Sangat banyak
Ibu: O O O O O
Bapa: O O O O O
8. Sila terangkan kelebihan/kebolehan anak anda dengan perkara yang dia paling pandai/
bagus:…………………..……………………………………………………………………………..
................................................................................................................................................................
9. Pernahkah anda mengesyaki perkembangan awal anak anda terlewat? O Tidak O Ya
Jika ada/ya, sila jelaskan:
……………………………………...………………………………………………………………
10. Bilakah anda mengesyaki anak anda mungkin menghadapi masalah tertentu?
Sila jelaskan: ………..………………………………………………………………………………
Adaptasi dan Terjemahan dengan Kebenaran daripada Centre for Community Child Health, The Royal Children’s Hospital,
Flemington Road, Parkville 3052, Victoria, Australia dan Jabatan Pediatrik, Hospital Sibu, Sibu, Sarawak, Malaysia
Maklumat di bawah akan menolong kami untuk membuat penilaian perkembangan awal anak anda. Sila tulis
umur di mana anak anda mencapai peringkat perkembangannya. Jika belum dicapai, sila tuliskan ”NA”.
Perkembangan Awal Umur Komen / Butir-butir
1. Duduk tanpa pertolongan
2. Merangkak / merayap
3. Berjalan dengan memegang sesuatu
4. Berjalan sendiri (10 langkah atau lebih)
5. Perkataan pertama (selain “baba” & “mama”)
6. Bercakap ayat mengandungi 2-3 perkataan
7. Percakapan boleh difahami orang yang tidak dikenali
8. Mengguna tandas sendiri (siang)
9. Tidak membasahkan seluar pada malam
10. Memakai baju (kecuali tali kasut & butang)
11. Menunggang basikal 2-roda

Sila nilaikan kemahiran anak anda berbanding dengan kanak-kanak lain yang sebaya atau kawan sedarjah
bagi setiap kemahiran berikut.
Kemahiran Lebih baik Sederhana Lebih lemah
a. Mengingat arahan O O O
b. Memahami arahan O O O
c. Kemahiran dalam bahasa O O O
d. Mencari perkataan yang betul untuk barang O O O
e. Menyebutkan perkataan O O O
f. Menggunakan pensil O O O
g. Membuat kerja dengan tangan (cth. tali kasut, butang) O O O
h. Koordinasi O O O
i. Kemahiran sosial (bergaul dengan kanak-kanak lain) O O O
j. Membaca O O O
k. Mengeja O O O
l. Menulis O O O
m. Ilmu hisab (kiraan, matematik) O O O
n. Membuat kerja dengan mengikut susunan yang betul O O O
o. Membeza kiri dari kanan O O O
p. Memberitahu masa O O O
q. Bermain sukan O O O
r. Kesenian O O O
s. Muzik O O O

Sila nyatakan sama ada ahli-ahli keluarga pernah menghadapi masalah pembelajaran, berhenti sekolah
pada peringkat awal, masalah membaca dan/atau matematik, masalah percakapan / bahasa, hyperaktif,
masalah tingkah laku, dan/atau masalah psikiatri / perubatan yang lain.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Adaptasi dan Terjemahan dengan Kebenaran daripada Centre for Community Child Health, The Royal Children’s Hospital,
2
Flemington Road, Parkville 3052, Victoria, Australia dan Jabatan Pediatrik, Hospital Sibu, Sibu, Sarawak, Malaysia
Ibu Anak Bapa Anak
1. Tarikh lahir: ……………… Umur: ….... 1. Tarikh lanir: ……………… Umur: …....
2. Status pekerjaan sekarang (tandakan satu bulatan) 2. Status pekerjaan sekarang (tandakan satu bulatan)
o Bekerja / bekerja sendiri sepenuh masa o Bekerja / bekerja sendiri sepenuh masa
o Bekerja / bekerja sendiri separuh masa o Bekerja / bekerja sendiri separuh masa
o Kerja bergaji hari o Kerja bergaji hari
o Menganggur / tidak bekerja o Menganggur / tidak bekerja
o Seri rumahtangga o Pesara
o Pesara o Lain-lain _________________
3. Pekerjaan sekarang: ........................................... 3. Pekerjaan sekarang: ........................................
4. Tahap pendidikan tertinggi? (tanda satu) 4. Tahap pendidikan tertinggi? (tanda satu)
o Sekolah rendah atau kurang o Sekolah rendah atau kurang
o Tingkatan 5 atau kurang o Tingkatan 5 atau kurang
o Pembelajaran pertukangan / latihan vokasional o Pembelajaran pertukangan / latihan vokasional
o Diploma / sijil o Diploma / sijil
o Ijazah o Ijazah
o Siswazah lepasan ijazah o Siswazah lepasan ijazah

Pendapatan Keluarga (Sebulan):

o RM500 atau kurang
o RM501 - RM1,000
o RM1,001 - RM2,500
o RM2,501 - RM5,000
o RM5,001 - RM10,000
o RM10,001 dan ke
atas

[Type text]