LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E

DENGAN TUBERKOLOSIS PARU DIRUANG ZAMRUD
RSUD dr. SLAMET GARUT
Diajukan Untuk Memenuhi Salahsatu Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah 1
Program Profesi Ners

Dosen Pembimbing : Eldessa Vava Rilla, S.Kep.,Ners., M.Kep

Disusun oleh:
PUTRI NURI HDAYANTI
KHGD20042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN X

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
TAHUN AJARAN 2020 / 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E
DENGAN TUBERKOLOSIS PARU DIRUANG ZAMRUD
RSUD dr. SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN

Identitas diri

1. Tanggal pengkajian : 10-06-21 Jam 08.30

Tanggal masuk RS : 08-06-21

2. Identitas Klien

Nama klien : Ny. E

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Sunda

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Cibiuk Cipareuan - Garut

Diagnosa Medis : Tuberculosis Paru

3. Penanggung jawab

Nama : Tn. D

Umur : 42 Tahun

Pendidikan : SMA

Agama : Islam
 Alamat : Cibiuk Cipareuan - Garut

Hubungan klien : Suami

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Ny. E mengeluh batuk dan sesak nafas

2. Riwayat penyakit sekarang

Ny.E mengatakan batuk disertai darah sejak ± 2 b u l a n yang lalu

serta keringat dingin, batuk makin parah ketika di malam hari dan terasa

sesak. Selain itu, badan lemas dan nafsu makannya menurun serta mual

muntah. Pada tanggal 09 Juni 2021 pasien mengeluh sesak nafas , oleh

keluarganya pasien di bawa ke RSUD dr. Slamet Garut.

Saat Pengkajian pada tanggal 10 Juni 2021 pasien mengeluh

batuk dan sesak jika batuk disertai dengan meningkatnya sputum dalam

jumlah banyak. Pasien juga mengatakan badanya lemas dan nafsu

makanya menurun disertai mual muntah, penurunan BB dari 52 kg

menjadi 38 kg dan tampak menghindari makanan disertai mengeluh

gangguan sensasi rasa

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami bronchitis selama 2 tahun

4. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit atau ada

penyakit yang seperti dialami Ny.E saat ini, dan keluarganya juga tidak
 ada yang mempunyai penyakit seperti DM, Hipertensi, Jantung, TB paru,

hepatitis dll

5. Genogram pasien

: perempuan

: Meninggal dunia perempuan

: laki-laki

: Meninggal dunia laki-laki

: Pasien

C. Pengkajian saat ini (Pola fungsi kesehatan)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Ny. E mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera

memeriksakan kedokter / puskesmas terdekat dan anggota keluarga selalu

merawat dan memperhatikan saat ada anggota keluarga yang sakit

2. Pola nutrisi / metabolic

a. Intake makan

Sebelum sakit : Ny. E mengatakan sehari makan ± 3 x setengah porsi

dirumah dengan nasi, lauk, buah dan sayur

 Selama sakit : Ny. E mengatakan makan sehari 3 kali setengah porsi

makanan di rumah sakit dengan menu bubur, telur,

sayur, daging ayam, tahu, tempe dan susu

Intake minum

Sebelum sakit : Ny. E mengatakan minum 7 gelas (cup) /hari jadi (7 x

250 ml = 1.750 ml) air putih, teh dan kadang susu

Selama sakit : Ny. E mengatakan minum 4 gelas (cup) /hari Jadi (4 x

250 ml = 1000 ml)

3. Pola Eliminasi

a. BAB

Sebelum sakit : Ny. E BAB 1 kali sehari, dengan bau khas feses,

konsisten, lunak kuning dan tidak ada darah

Selama sakit : Ny. E BAB 2 kali sehari dengan bau khas konsisten,

lunak kuning dan tidak ada darah

b. BAK

Sebelum sakit : Ny. E Pasien BAK sehari ± 6x @ 200 ml, jernih tidak

ada gangguan

Selama sakit : Ny. E BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada

gangguan.

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
 Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpintah 
Ambulasi rom 

Selama sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpintah 
Ambulasi rom 

Keterangan :

0 : mandiri 2 : dibantu orang 4 : tergantung total

1: alat bantu 3 : orang lain + alat

5. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : Ny. E mengatakan tidur ± 8 jam pada malam dan 2 jam

tidur siang

Selama sakit : Ny. E mengatakan ketika awal masuk RS tidak bisa

tidur karena batuk dan sesak, sekarang sudah bisa tidur

meskipun sesekali terasa batuk dengan jumlah tidur

malam 6 jam, tidur siang 1 jam.

6. Pola Peceptual

a. Pengelihatan : Ny. E mengatakan pandangannya masih baik, dapat

membedakan warna dengan baik, pasien tampak tidak

menggunakan kaca mata

 b. Pendengaran : Ny. E mengatakan dapat mendengar dengan baik

dalam, dan tidak menggunakan alat bantu dengar

c. Pengecapan : Ny. E mengatakan masih dapat merasakan rasa manis,

asin, pahit dan asam dengan baik

d. Penciuman : Ny. E mengatakan masih dapat mencium berbagai

macam bau, harum dll

e. Sensasi : Ny. E mengatakan bisa merasakan rangsang dicubit,

diraba, ditepuk, dingin dll dengan baik

7. Pola persepsi diri

a. Gambaran diri : Ny. E merasa tidak percaya diri pada perubahan

bentuk tubuh klien yang dulunya gemuk sekarang

kurus

b. Harga diri : Ny. E dapat disayangi oleh anggota keluarganya saat

sakit keluarga datang menjenguk

c. Ideal diri : Ny. E mengatakan ingin segera sembuh dan pulang

kerumah

d. Peran diri : Ny. E mengatakan sebagai istri dan ibu bagi anaknya

8. Identitas diri : Ny. E dapat mengenali diri sendiri dan perannya

dalam keluarga

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Tidak terkaji

10. Pola peran hubungan :

 a. Sebelum sakit : Ny. E sebagai ibu rumah tangga dengan 4 anak, dan

menjalankan keawajibannya sebagai istri

b. Selama sakit : Ny. E mengatakan hanya terbaring sakit.

11. Pola management koping Stress

a. Sebelum sakit : Ny. E mengatakan apabila ada masalah selalu

bercerita kepada keluarga

b. Selama sakit : Ny. E mengatakan keluhan sakit kepada keluarga

perawat dan dokter

12. Sistem nilai dan keyakinan

a. Sebelum sakit : Ny. E selalu menjalankann ibadah sesuai agama yang

diyakininya seperti solat 5 waktu

b. Selama sakit : Ny. E menjalankan ibadah sambil tiduran di rumah

sakit dan hanya bisa berdoa keluarga juga mendoakan

untuk kesembuhan dirinya

13. Nutrisi Metaboik dan Kebutuhan Cairan

Menghitung Body Mass Index (BMI)
BB : Sebelum sakit 52 Kg
Setelah sakit 38 Kg
TB : 150 cm
BB
TB X TB (m)
38 kg
1,5 X 1,5 (m)
= 17
Jadi, status BMI Ny.Y dalam rentang “Kurus” yaitu kekurangan BB
tingkat ringan
 14. Perhitungan Kalori Dewasa

Keb. EMB (AMB) 1 Kal x BB klien x = A Kalori

24 Jam
AMB + Aktifitas AMB (Tabel) x A = B Kalori
Fisik Kalori

Jadi Kebutuhan kalori

B Kalori

Keb. EMB (AMB) 1 Kal x 38 kg x 24 = 912 A Kalori

Jam
AMB + Aktifitas Fisik AMB (1,30) x 912 = 1.185 B Kalori
A Kalori
Jadi Kebutuhan kalori
Ny.Y adalah 1.185
Kalori/hari

1. Rumus Tetesan Infus

jumlah cairan yang dibutuhkan x faktor tetes

Tetesan Infus=
waktu yang ditentukan ( jam ) x 60 menit
504 ml x 20 (makro)
¿ =28 TPM
6 jam x 60
.
Keterangan :
Rumus mencari Jam = 500 ml (asering) x 20 macro : 28 tpm = 357 : 60
detik = 6 jam
Rumus mencari jumlah cairan = 28 tpm x (6 jam x 60 = 30.240) : 20
macro = 504 ml

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah

2. Kesadaran : GCS 15 (E4 V5 M6)
3. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
 - Nadi : 81 x/menit
- Respirasi : 28 x/menit
- Suhu : 36,4˚C
- SpO2 : 92 %
Lainnya :
- Rontgen thorax : TB paru aktif (penebalan pleura kiri)
- Berat badan : 38 kg dari 52 kg
- Tinggi badan : 150 cm

4. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala
Penyebaran rambut merata, rambut pendek, kulit kepala bersih tidak
ada kutu rambut, lesi (-), nyeri tekan (-), bentuk kepala bulat
(brakhiocephalus), simetris, pembesaran di area kepala (-)
b. Mata
Tampak simetris kiri dan kanan, sclera ikterik (-), konjungtiva
anemis, nyeri tekan (-), kelopak mata oedema (-), peradangan (-),
luka (-), pupil isokor, penglihatan baik
c. Telinga
Tampak simetris kiri dan kanan, penumpukan serumen (-),nyeri
tekan (-), keadaaan telinga bersih, lesi (-), peradangan (-),
pendengaran baik.
d. Hidung
Tampak simetris antara lubang hidung kanan dan kiri, terdapat
septum antara kedua lubang hidung, lesi (-), nyeri tekan (-), secret
(-), sinusitis (-), suara nafas tambahan (+), dan tampak bersih dan
penciuman baik.
e. Mulut dan faring
Mulut sedikit kotor, keadaan gigi lengkap, membrane mukosa bibir
kering, kelainan kongenital bibir (-), caries gigi (+), stomatitis (-),
 mulut pucat, tonsillitis(-), sianosis (+), sedikit kesulitan berbicara,
batuk tidak efektif,
f. Wajah
Kelumpuhan otot-otot fasialis (-), bentuk wajah normal, luka/lesi
(-), edema (-), gelisah (+)
g. Leher
Pulsasi vena jugularis (-), nyeri tekan (-), hepatojugular (-) / (respon
vena jugularis yang terjadi saat jantung menerima beban sehingga
peregangan vena jugularis meningkat dan frekuensi denyut vena di
leher juga meningkat)
h. Payudara
Simetris, pembengkakan (-), nyeri tekan (-), benjolan massa (-)
i. Dada
- Paru
Inspeksi :
a. Bentuk dada simetris, lesi (-), jejas (-)
b. Pengembangan dada kanan dan kiri sama
c. Respirasi 28 x/menit
Palpasi :
a. Vokal premitus teraba kanan dan kiri sama (waktu Ny.Y
mengatakan tujuh puluh tujuh)
b. Nyeri (-), massa (-)
Perkusi :
a. Udara sonor
Auskultasi :
a. Suara nafas ronkhi
- Jantung
Inspeksi :
a. Ictus cordis tidak nampak
Palpasi :
a. Nyeri tekan (-)
 b. Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
a. Pekak, pembesaran jantung (-)
Auskultasi :
a. Bunyi jantung 1 dan 2 abnormal
b. Lainnya :
Akral dingin
CRT < 2 detik
j. Abdomen
Edema (-), bentuk datar, keadaan bersih, lesi (-), turgor kulit elastis,
jejas (-), massa (-), bising usus 29 x/menit, CRT < 2 detik, nyeri
tekan bagian atas (+), asites (-), perkusi tympani
k. Ekstremitas
- Atas
Terpasang infus asering ditangan kanan 28 tpm, edema (-),
kepucatan pada kuku (-),kulit nampak bersih, elastisitas turgor
kulit jelek, CRT < 2 detik, akral hangat (+), nyeri otot (-),
fraktur (-).
- Bawah
Edema (-), kepucatan pada kuku (-), elastisitas turgor kulit jelek,
CRT < 2 detik, akral hangat (+), deformitas (-). Kekuatan otot

55
55
l. Genetalia
Terpasang kateter (-), edema (-).
m. Kulit
Kulit tampak pucat
B. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
No Lab : 210608336
Nama : Ny.E No RM : 01281496
Alamat : Cipareuan Ruang : Zamrud
Umur : 27 Tahun Tanggal : 09-06-2021
Nama Test Hasil Unit Nilai Normal
Hematologi
NLR 10.52
Limfosit 1.210 /mm3
Absolut
U/L
Ntrofil Absolut 1.2740
Darah Rutin
g/dL
Hemoglobin 11.8 13.0-18.0
%
Hematokrit 35 40-32
/mm3
Lekosit 14.580 3.800-10.600
/mm3
Trombosit 323.000 130.000-440.000
Juta//mm3
Eritrosit 4.27 3.3-6.3
Hitung Jenis
Leukosit
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 1-6
Batang 1 % 3-3
Netrofil 87 % 30-70
Limfosit 8 % 30-43
Monosit 4 % 2-10
Kimia Klinik
AST (SGOT) 48 U/L 3 / d 31
ALT (SGPT) 12 U/L 3 / d 31
Ureum 30 mg/dL 13-30
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.7-1.3
 Glukosa darah 95 mg/dL < 140
sewaktu
Elektrolyte
Natrium (Na) 126 mEq/L 135-143
Kalium (K) 2.8 mEq/L 3.6-3.3
Klorida (Cl) 94 mg/dL 98-108
Kalsium (Ca 4.86 mg/dL 4.7-5.2
bebas)

2. Pemeriksaan Laboratorium
No Lab : 210608365
Nama : Ny.E No RM : 01281496
Alamat : Cipareuan Ruang : Zamrud
Umur : 27 Tahun Tanggal : 10-06-2021
Nama Test Hasil Unit Nilai Normal
Hematologi

Laju endap 38/41 mm/jam 0-20

darah

3. Pemeriksaan penunjang rotgen tanggal 04 Juni 2021 dengan hasil

Nama : Ny.E Dokter pengirim : dr. Melinda

Alamat : Cipareuan Tanggal : 04-06-2021
Umur : 27 Tahun Pemeriksaan : Thorax

Hasil Pemeriksaan
THORAX PA :
- Trakea deviasi ke kiri
- Cor tidak membesar
- Sinus kiri tumpul,sinus kanan dan diafragma normal
PULMO :
- Hili normal
 - Corakan bronkhovaskuler normal
- Tampak bercak lunak dilapang atas sampai bawah paru kiri
- Tampak rongga lusen multiple berdinding tipis dilapang atas paru
- Tampak perselubungan opak homogeny di hemithorak atas dan bawah kiri
KESAN:
- TB paru aktif disertai multiple kavitas
- Penebalan pleura kiri

C. Program Terapi

Obat Golongan Cara Frekuensi Dosis Obat

Obat Pemberia Pemberia
n n
Infus Gol : Intra Vena - 504 ml x 20 (makro)
=28 TPM
Asering Obat keras 6 jam x 60
untuk terapi
cairan
pengganti
selama
dehidrasi
Aminophili Gol : Intra Vena 2x1 2 x 24 mg
n obat resep atau
untuk 2 x 10 cc
meredakan
sesak nafas (1 vial = 10 cc)
Omeprazol Gol : Intra Vena 2x1 2 x 40 mg
e Obat Atau
penghambat 2 x 10 cc
pompa
proton untuk (40 mg : 40 mg x 10
mengurangi cc = 10 cc)
kadar asam
lambung

Ondansetro Gol : Intra Vena 3x1 3 x 4 mg

n Antiemetik Atau
untuk 3 x 2 cc
mengobati 4 mg
x 2 cc
mual muntah 4 mg
= 2 ml/cc

Oksigen Untuk 3 Lpm

 Nasal meningkatka
Kanul n jumlah
oksigenyang
diterima
Rifampisin Gol : Oral 2x1 Seminggu 3 kali
Antibiotic tablet
untuk
mengobati
TBC
Vit B Untuk oral 3x1 3x1 tablet
Complek memenuhi tablet
kebutuhan
vitamin B
komplek
Curcuma Untuk oral 3x1 3x 1 tablet
sanbe membantu tablet
memperbaiki
fungsi
makan

D. Analisa Data

No Data Sign dan Symton Etiologi Problem

1 DS : Pasien mengatakan Mycobacterium Ketidakefektifan
batuk berdahak dan sesak tuberculosa bersihan jalan nafas
ketika batuk 
DO : menempel pada paru
- GCS 15 
Pengkajian TTV : Peradangan
- TD :110/80 
mmHg Tumbuh dan
- N : 81 x / menit berkembang di
o
- S : 36,4 C sitoplasma makrofag
- R: 28 x/menit 
2
- SPO 92% Pertahanan primer
- Suara nafas tidak adeuat
ronkhi pada dada

kanan
 - Penggunaan alat Pembentukan
bantu nafas (+) tuberkel
nasal kanul lpm 
- Perkusi thorax Kerusakan
redup dibagian membrane alveolar
tengah 
- Batuk (+) Pembentukan sputum
- Hasil foto thorax berlebihan
menunjukan TB 
paru positif Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

2. DS : pasien mengatakan Mycobacterium Ketidakseimbangan

tidak nafsu makan karena tuberculosa nutrisi kurang dari
mual.  kebutuhan tubuh
DO : menempel pada paru
- Porsi makan 2 
kali ¼ porsi Peradangan
- Ny. E tampak 
lemas Tumbuh dan
- BB sebelum sakit berkembang di
52kg dan saat sitoplasma makrofag
sakit 38kg 
- Nafsu makan Radang tahunan di
menurun bronkus
- Ny. E tampak

sering mual
Berkembang
muntah
menghancurkan
- Konjungtiva
jaringanikat sekitar
anemis

- BMI nilai 17
Bagian tengah
 kekurangan BB nekrosis
tingkat ringan 
- Bising usus 29 Membentuk jaringan
x/menit keju
- Membrane 
mukosa pucat Skret keluar saat
- Mengeluh batuk
gangguan sensasi 
rasa Batuk produktif
- Cepat kenyang 
setelah makan Batuk berat
- Hemoglobin 11.8

g/dL
Distensi abdomen

Mual muntah

Intake nutrisi kurang

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

E. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkospasme
DS : Pasien mengatakan batuk berdahak dan sesak ketika batuk
DO :
- GCS 15
Pengkajian TTV :
- TD :110/80 mmHg
- N : 81 x / menit
 - S : 36,4oC
- R: 28 x/menit
- SPO2 92%
- Suara nafas ronkhi pada dada kanan
- Penggunaan alat bantu nafas (+) nasal kanul lpm
- Perkusi thorax redup dibagian tengah
- Batuk (+)
Hasil foto thorax menunjukan TB paru positif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakadekuatan intake nutrisi
DS : pasien mengatakan tidak nafsu makan karena mual.
DO :
- Porsi makan 2 kali ¼ porsi
- Ny. E tampak lemas
- BB sebelum sakit 52kg dan saat sakit 38kg
- Nafsu makan menurun
- Ny. E tampak sering mual muntah
- Konjungtiva anemis
- BMI nilai 17 kekurangan BB tingkat ringan
- Bising usus 29 x/menit
- Membrane mukosa pucat
- Mengeluh gangguan sensasi rasa
Cepat kenyang setelah makan

F. Planning intervensi keperawatan

Nama Pasien : Ny.E Ruangan : Zamrud
No RM : 01281496 Mahasiswa : Putri Nuri Hidayanti
DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan - Posisikan pasien untuk
bersihan jalan nafas asuhan keperawatan 3 x 24 memaksimalkan ventilasi
b.d bronkospasme jam diharapkan - Auskultasi suara nafas,
ketidakefektifan bersihan catat adanyasuara nafas
jalan nafas teratasi dengan tambahan
kriteria hasil: - Monitor respirasi dan
- Mendemonstrasikan status O2
batuk efektif dan suara - Identifikasi pasien
nafas yang bersih, tidak perlunya pemasangan alat
ada syanosis dan jalan nafas buatan
dyspnea - Lakukan fisioterapi dada
- Menunjukan jalan nafas
yang paten
- Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah factor yang
dapat menghambat
jalan nafas
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan - Monitor jumlah nutrisi dan
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan 3 x 24 kandungan kalori
- Anjurkan diet yang
kebutuhan tubuh jam diharapkan
dimakan mengandung
b.d ketidakseimbangan tinggi serat untuk mencegah
ketidakadekuatan nutrisikurang dari konstipasi
- Anjurkan pasien
intake nutrisi kebutuhan tubuh teratasi
meningkatkan protein dan
dengan kriteria hasil: vitamin c
- Adanya peningkatan BB - Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake fe (zat
sesuai tujuan
besi, bayam, ati dll)
- BB ideal sesuai dengan - Monitor Hb dan Ht
TB
- Menunjukan fungsi
pengecapan dari
menelan
- Tidak terjadi penurunan
BB yang berarti
G. Implementasi Keperawatan

Nama : Ny.E Ruang : Zamrud

Alamat : Cipareuan Mahasiswa : Putri Nuri Hidayanti
Umur : 27 Tahun Tanggal : 11-06-2021

Tanggal No Dx Implementasi Respon Paraf

11-06-2021 1 Memposisikan pasien untuk DS : Putri Nuri Hidayanti
Jam memaksimalkan ventilasi Ny.E mengatakan sesak nafas bertambah bila tidur
08.30 WIB terlentang
DO :
- Ny. E tampak tidur dengan posisi semi
fowler
- Ny. E tampak tidak gelisah
- Ny. E mengungkapkan rasa nyaman dan
sesak nafas berkurang
Auskultasi suara nafas, catat DS : Putri Nuri Hidayanti
adanyasuara nafas tambahan Ny. E mengatakan sering sesak nafas
DO :
- Terdapat suara nafas tambahan
 - Ronkhi pada bagian tengah
- Terdapat retraksi otot bantu nafas intercostae
Monitor respirasi dan DS : Putri Nuri Hidayanti
status O2 Ny. E mengatakan sering sesak nafas
DO :
- Respirasi 25 x/menit
- SPO2 92%
- Ny. E terpasang oksigen nasal kanul 3 Lpm

Identifikasi pasien DS : Putri Nuri Hidayanti

perlunya pemasangan DO :
alat jalan nafas buatan - Ny. E terpasang oksigen nasal kanul 3 Lpm

Lakukan fisioterapi dada DS : Putri Nuri Hidayanti

DO :
- Ny.E sudah melakukan fisioterapi dada dan
batuk efektif
- Skret keluar sedikit
Terapi Obat Aminophilin 2 x 10 cc
Rifampisin 1 x 300 mg ( seminggu 3 kali)
Jam 10.35 2 Memonitor jumlah nutrisi dan DS : Putri Nuri Hidayanti
kandungan kalori Ny. E mengatakan makanan yang diberikan dari RS
dimakan ½ porsi
DO :
- Nutrisi yang diberikan 1.185 Kalori/hari
- Nilai BMI 17 (kekurangan BB tingkat
ringan)
- BB sebelum saki 52 kg, setelah sakit 38 kg
Menganjurkan diet yang dimakan DS : Putri Nuri Hidayanti
mengandung tinggi serat untuk Ny. E mengatakan dsudah makan sayuran dan buah
mencegah konstipasi
DO :
- Diberikan makanan serat (sayuran sop
brokoli,wortel yang disajikan dalm bentuk
sudah lenmbut) buah pisang atau alpukat)
Menganjurkan pasien DS : Putri Nuri Hidayanti
meningkatkan protein dan Ny. E mengatakan makan dengan menu telur dan
vitamin c
daging ayam
DO :
- Ny. E tampak mengonsumsi telur dan daging
ayam
Menganjurkan pasien untuk DS : Putri Nuri Hidayanti
meningkatkan intake fe (zat besi,
bayam, ati dll) Ny. E mengatakan mengkonsumsi telur dan sayur
bayam
DO :
- Ny. E taampak mengkonsumsi makanan
intake fe (kuning telur rebus) / bayam
Memonitor Hb dan Ht DS : Putri Nuri Hidayanti
DO :
- Hemoglobin 11.8 g/dl
- Hematokrit 35 mm3
Perubahan lainnya - Ny. E tidak mual dan muntah Putri Nuri Hidayanti
- Bising usus 29 x/menit
- Membran mukosa tidak pucat
Terapi obat - Omeprazole 2 x 10 cc Putri Nuri Hidayanti
- Ondansetron 3 x 2 cc
- Curcuma 3 x1 tablet
- Vit B complek 3 x 1 tablet
H. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.E Ruang : Zamrud

Alamat : Cipareuan Mahasiswa : Putri Nuri
Hidayanti
Umur : 27 Tahun Tanggal : 11-06-2021
No Tanggal Soapie Paraf
Dx
1 11-06- S: Putri Nuri
2021 Ny. E mengatakan sudah tidak terlalu sesak Hidayanti
Jam14.00 nafas lagi
O:
- Ny. E tampak tidur dengan posisi
semi fowler
- Ny. E tampak tidak gelisah
- Ny. E mengungkapkan rasa nyaman
dan sesak nafas berkurang
- Terdapat suara nafas tambahan
- Ronkhi pada bagian tengah
- Terdapat retraksi otot bantu nafas
intercostae
- Respirasi 25 x/menit
- SPO2 92%
- Ny. E terpasang oksigen nasal kanul 3
Lpm
- Ny.E sudah melakukan fisioterapi
dada dan batuk efektif
- Skret keluar sedikit
Diberikan terapi obat :
- Aminophilin 2 x 10 cc
- Rifampisin 1 x 300 mg ( seminggu 3
kali)
 A:
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Auskultasi suara nafas, catat adanyasuara
nafas tambahan
- Monitor respirasi dan
status O2
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
Lakukan fisioterapi dada
E:
Ny. E sesak nafasnyasudah berkurang dengan
respirasi 25 x/menit
2 11-06- S: Putri Nuri
2021 Ny. E mengatakan makanan yang dimakan Hidayanti
Jam14.00 lebih banyak dibandingkan dengan hari
kemarin
O:
- Nutrisi yang diberikan 1.185
Kalori/hari
- Nilai BMI 17 (kekurangan BB tingkat
ringan)
- BB sebelum saki 52 kg, setelah sakit
38 kg
- Diberikan makanan serat (sayuran sop
brokoli,wortel yang disajikan dalm
 bentuk sudah lenmbut) buah pisang
atau alpukat)
- Ny. E tampak mengonsumsi telur dan
daging ayam
- Ny. E taampak mengkonsumsi
makanan intake fe (kuning telur
rebus) / bayam
- Hemoglobin 11.8 g/dl
- Hematokrit 35 mm3
- Ny. E tidak mual dan muntah
- Bising usus 29 x/menit
- Membran mukosa tidak pucat Ny. E
tidak pucat
- Bising usus 29 x/menit
Diberikan terapi obat :
- Omeprazole 2 x 10 cc
- Ondansetron 3 x 2 cc
- Curcuma 3 x1 tablet
- Vit B complek 3 x 1 tablet
A:
ketidakseimbangan nutrisikurang dari
kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
- Anjurkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Anjurkan pasien meningkatkan protein dan
vitamin c
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake fe (zat besi, bayam, ati dll)
- Monitor Hb dan Ht
E:
Membran mukosa tidak pucat Ny. E tidak
pucat, mual muntah berkurang dan nafsu
makan sedikit bertambah