BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI PERSALINAN
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan
bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 2010).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Sarwono, 2010).
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke
dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bu;an, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung
dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin

B. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

1. Power (kontraksi/HIS ibu)
Otot rahim atau myometrium berkontraksi dan memendek (relaksasi) selama
kala I persalinan. Kontraksi atau HIS yang perlu Anda kaji pada ibu bersalin kala I adalah:
a. Frekuensi
Dengan cara menghitung banyaknya kontraksi selama 1 menit (misalnya,
terjadi setiap 3–4 menit).
b. Durasi
Dengan cara menghitung lama terjadinya kontraksi, tercatat dalam hitungan
detik (misalnya, setiap kontraksi berlangsung 45–50 detik).
c. Intensitas
Kekuatan kontraksi. Hal ini dievaluasi dengan palpasi menggunakan ujung
jari pada bagian fundus perut ibu dan digambarkan sebagai:
1) Ringan : dinding rahim mudah menjorok selama kontraksi.
2) Sedang : dinding rahim tahan terhadap lekukan selama kontraksi.
3) Kuat : dinding rahim tidak dapat indentasi selama kontraksi.

Gambar 1.1 Intensitas, frekuensi dan durasi kontraksi HIS.

2. Passageway (Jalan lahir)
Bagian ini meliputi tulang panggul dan jaringan lunak leher rahim/ serviks, panggul,
vagina, dan introitus (liang vagina). Bentuk panggul ideal untuk dapat melahirkan secara
pervaginam adalah ginekoid. Anda bisa melihat berbagai macam bentuk panggul pada
wanita.

Gambar 2.1 Berbagai tipe panggul (ginekoid, android, anthropoid, platipeloid).

3. Passenger (janin, plasenta dan ketuban)

Passenger yang dimaksud disini adalah penumpang/janin. Passenger/janin dan
hubungannya dengan jalan lahir, merupakan faktor utama dalam proses melahirkan.
Hubungan antara janin dan jalan lahir termasuk tengkorak janin, sikap janin, sumbu janin,
resentasi janin, posisi janin dan ukuran janin.

Gambar 3.1 Bagian presentasi kepala janin

4. Psikologis ibu
Pengalaman seorang ibu dan kepuasan selama proses persalinan dan kelahiran
dapat ditingkatkan bila ada koordinasi tujuan diadakannya kolaborasi antara ibu dan tenaga
kesehatan dalam rencana perawatan. Jika cemas ibu berlebihan maka dilatasi/ pelebaran
serviks akan terhambat sehingga persalinan menjadi lama serta meningkatkan persepsi
nyeri. Jika ibu mengalami kecemasan maka akan meningkatkan hormone yang berhubungan
dengan stress seperti beta–endorphin, hormone adrenocorticotropic, kortisol dan epineprin.
Hormon–hormon tersebut mempengaruhi otot polos uterus. Jika hormon tersebut
 meningkat maka menurunkan kontraktilitas (kontraksi) uterus (kontraksi) uterus.

5. Posisi Ibu
Posisi ibu melahirkan dapat membantu adaptasi secara anatomis dan fisiologis untuk bersalin.

Gambar 5. 1 Berbagai posisi ibu bersalin.

Gambar 5.2 Berbagai posisi ibu bersalin dan proseS persalinan.

C. MACAM-MACAM PERSALINAN
1. Persalinan Spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
2. Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
3. Persalinan Anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan
rangsangan Istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat janin yang dilahirkan:
a. Abortus
1) Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu
2) Hidup diluar kandungan
 3) Umur hamil sebelum 28 minggu
4) Berat janin kurang dari 1000 gram
b. Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu Berat janin kurang dari 2.449
gram.
c. Persalinan Aterm
1) Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
2) Berat janin diatas 2500 gram
d. Persalinan Serotinus
1) Persalinan melampaui umur 42 minggu
2) Pada janin terdapat tanda postmaturitas
e. Persalinan Presipitatus: Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam (Nugroho
2011).

D. PATOFISIOLOGI PERSALINAN
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat menyebabkan
nyeri.hal ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan progesteron, peningkatan
oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka
terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament,
descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna.
Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi
dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir
kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan
mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta
terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea,
lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat
menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan
progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi
dimulai. Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu:
1. Kala I: waktu pembukaan serviks samapi menjadi pembukaan lengkap 10 cm.
2. Kala II: dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir
3. Kala III: dari bayi lahir sampai keluarnya plasenta
4. Kala IV: keluarnya plasenta sampai 2 jam post Partum (Nugroho, 2011).

F. PROSES PERSALINAN
1. Kala 1
 Fase ini disebut juga kala pembukaan. Pada tahap ini terjadi pematangan dan
pembukaan mulut rahim hingga cukup untuk jalan keluar janin.
a. Kala I dimulai dengan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur &
meningkat (frekuensi & kekuatannya) hingga servix membuka lengkap (10 cm). b.
Kala I adalah tahap terpanjang, biasanya berlangsung 12 jam untuk
primigravida dan 8 jam untuk multigravida.
b. Selaput membrane amnion atau selaput janin biasanya pecah selama tahap
ini.
c. Peningkatan curah jantung ibu dan denyut nadi ibu bisa meningkat.
d. Penurunan motilitas/gerakan gastrointestinal, yang menyebabkan peningkatan waktu
pengosongan lambung
e. Ibu mengalami rasa sakit yang terkait dengan kontraksi uterus saat serviks
membuka dan menipis.
Fase–fase kala I
1) Fase laten:
a) Dimulai sejak awal berkontraksi sampai penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap.
b) Berlangsung hingga serviks membuka < 4 cm.
c) Umumnya berlangsung hampir/ hingga 8 jam.
2) Fase aktif:
a) Frekuensi dan lama kontraksi uterus meningkat secara bertahap
(kontraksi 3 X dalam 10 menit, selama 40 detik/lebih)
b) Dari pembukaan 4–10 cm terjadi kecepatan rata–rata 1 cm/ jam
(nulipara/ primigravida) atau > 1–2 cm (multipara).
c) Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
2. Kala II
Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi.
Karakteristik kala II antara lain:
1) Berlangsung selama 50 menit untuk primigravida, dan 20 menit untuk
multigravida.
2) Klien merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
3) Klien merasa adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vagina. d.
Kontraksi menjadi sering, terjadi setiap 2 menit dan selama 60 detik.
4) Peningkatan pengeluaran lendir bercampur darah (bloody show).
5) Perineum menonjol, vulva vagina dan sfingter ani membuka.
 Gambar Tahapan proses persalinan normal.

3. Kala III
Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta dan selaput ketuban. Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam beberapa menit
setelah melahirkan. Setelah plasenta terpisah dari dinding rahim, rahim terus kontraksi
sampai plasenta dikeluarkan. Proses ini biasanya memerlukan waktu 5 sampai 20
menit pasca melahirkan bayi dan terjadi secara spontan.
Manajemen aktif kala III terdiri dari:
a. Pemberian suntikan oksitosin 10 unit yang diberikan IntraMuskuler dalam 1
menit setelah bayi lahir.
 b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
c. Masase fundus uteri.
4. Kala IV
Tahap ini merupakan masa satu jam usai persalinan yang bertujuan untuk
mengobservasi persalinan. Pada tahap ini plasenta telah berhasil dikeluarkan dan tidak boleh
ada pendarahan dari vagina atau organ. Luka-luka pada tubuh ibu harus dirawat dengan baik
dan tidak boleh ada gumpalan darah, Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan
berakhir 2 jam setelahnya.

G. MANIFESTASI KLINIS PADA PERSALINAN

Tanda dan gejala peringatan akan meningkatnya kesiagaan seorang wanita mendekati
persalinan. Wanita tersebut mungkin mengalami semua, sebagian atau bahkan tidak sama sekali
tanda gejala yang ada dibawah:
1. Lightening
Ligtening yang mulai dirasakan kira –kira dua minggu sebelum persalinan, adalah
penurunan bagian presentasi bayi kedalam pelvis minor. Pada presentasi sevalik, kepala bayi
biasanya engaged setelah lightening. Saat itu, sesak nafas yang dirasakan oleh ibu opada
trimester 3 berkurang, karena kondisi ini akan menciptakan ruang baru abdomen atas untuk
ekspansi paru. Sebaliknya ibu akan merasa menjadi sering berkemih, perasaan tidak nyaman
akibat tekanan panggul yang menyeluruh, kram pada tungkai, dan peningkatan statis pada
vena.
2. Perubahan Servik
Mendekati persalinan serviks semakin matang. Konsistensi servik menjadi seperti
pudding dan terjadi sedikit penipisan.
3. Ketuban pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala satu persalinan. KPD dialami
oleh 80% wanita hamil dan mengalami persalinan spontan dalam 24 jam.

4. Persalinan Palsu
Persalinan palsu tediri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi
pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya terjadi
karena kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak 6 minggu
kehamilan.
5. Bloody show
Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir serviks pada
awal kehamilan. Plak ini menjadi sawar pelindung dan penutup jalan lahir selama kehamilan.
Plak lender inilah yang dinamakan blody show.
6. Lonjakan energy
 Wanita hamil mengalami lonjakan energi 24 sampai 48 jam sebelum terjadinya
persalinan. Ia akan merasa bersemangat, setelah beberapa minggu dan hari merasa letih
secara fisik dan kelelahan akibat kehamilan (Nugroho, 2011).
H. KOMPLIKASI KEHAMILAN
1. Hiperemesis Gravidarum
Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah yang berlebihan yang terjadi pada ibu
hamil. Hiperemesis gravidarum muntah selama kehamilan yang begitu parah menyebabkan
dehidrasi, elektrolit dan ketidakseimbangan asam–basa, dan ketosis akibat kelaparan. Hal ini
mungkin disebabkan karena terjadi kenaikan chorionic gonadotropin dan/atau tingkat
estrogen.
2. Preeklamsi
Preeklamsi merupakan salah satu gangguan hipertensi dalam kehamilan.
Preeklamsia adalah penyakit kehamilan yang berkisar dari hipertensi ringan sampai berat
dan disertai dengan mendasari sistemik patologi yang dapat memiliki dampak ibu dan janin
yang parah (Chapman & Durham, 2010).
3. Plasenta previa
Placenta previa terjadi bila plasenta menempel di segmen bawah rahim, dekat atau
di atas leher rahim internal, bukan fundus rahim. Pendarahan terjadi karena pemisahan
plasenta dari segmen bawah rahim dan ketidakmampuan rahim berkontraksi (Chapman &
Durham, 2010). Karena plasenta berada di jalan lahir, maka petugas kesehatan tidak
dibolehkan melakukan pemeriksaan dalam (vaginal touché). Hal ini dikarenakan jika
pemeriksaan dalam tetap dilakukan, maka akan menyebabkan risiko perdarahan.
4. Abortus/aborsi
Aborsi adalah penghentian kehamilan spontan atau elektif. Aborsi disebut
sebagai induksi, elektif, terapeutik, dan spontan (Chapman & Durham, 2010). Aborsi adalah
penghentian medis atau bedah kehamilan sebelum viabilitas janin (kemampuan janin untuk
hidup di luar kandungan). Aborsi elektif adalah pemutusan kehamilan sebelum
viabilitas janin atas permintaan wanita tetapi tidak untuk alasan kesehatan gangguan
ibu atau penyakit janin.
Aborsi terapeutik adalah terminasi kehamilan untuk indikasi medis ibu yang serius
atau anomali janin yang serius. Penjelasan dalam topik ini hanya akan memfokuskan pada
aborsi spontan karena dikaitkan dengan perdarahan. Aborsi spontan adalah aborsi yang
terjadi tanpa medis atau alat mekanik, juga disebut keguguran. Perdarahan di desidua sekitar
10% sampai 30% dari kehamilan berakhir aborsi spontan. Mayoritas (80%) terjadi pada
12 minggu pertama kehamilan dan lebih dari setengah dari mereka adalah hasil dari
kelainan kromosom.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
b. Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan
pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
c. Pemeriksaan urin gula
d. Pemeriksaan darah
2. Ultrasonografi (USG): Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan
gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
3. Stetoskop Monokuler: Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar
DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum, Memakai alat Kardiotokografi (KTG):
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan
tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas
yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat
yang sama (Nugroho, 2011).
4. Doppler (ultrasound) untuk memeriksa detak jantung janin.
5. Kertas lakmus, untuk melihat air ketuban sudah pecah atau belum.

J. Penatalaksanaan
1. Kala I
a. Mengukur TTV
b. Auskultasi DJJ
c. Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah dan
kemajuan persalinan serta perineum
d. Menganjurkan ibu untuk miring kiri
2. Kala II
Mengajari ibu untuk mengejan
3. Kala III
a. Pengawasan terhadap perdarahan
b. Memperhatikan tanda plasenta lepas
4. Kala IV
a. Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan KU
b. Kontraksi rahim
c. Letakkan bayi yang telah dibersihkan disebelah ibu
K. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
1. Pengkajian
a. Keluhan: pasien datang dengan keluhan keluar darah campur lendir,
b. Identitas Pasien: Nama , jenis kelamin, suku/budaya, agama, tingkat pendidikan, dll.
c. Riwayat Obstetri
 Riwayat kehamlan,persalinan dan nifas yang lalu
 Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: keadaan waktu hamil keluhan yang di rasakan
selama hamil, imunisasi dan pemeriksaan selama, kehamilan (ANC), hamil ke berapa
d. Riwayat Ginekologi
 Riwayat menstruasi:1.Menarche 2.Siklus haid 3.Lama haid 4.banyak haid
5.dismenorhoe.. 6. HPHT 7. HPL
 Riwayat pernikahan :1.Usia pernikahan suami-istri 2.Pernikahan
 Riwayat KB:1.Apakah klien mengikuti program KB/tidak, Jenis KB yang di gunakan
a. Riwayat Kesehatan Keluarga: Apakah dalam keluarga terdapat penyakit
keturunan,ataupun penyakit menular.
e. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan atau keadaan umum
b. Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh
c. Tanda-tanda vital
d. Kepala: warna rambut, kebersihan, keluhan nyeri atau tidak, lesi ada atau tidak, edema
atau keluar air dari kemaluan serta nyeri dibagian pinggang menjalar ke perut, serta
merasa mulas.
e. Mata: fungsi penglihatan, tanda-tanda anemis ada atau tidak, warna kornea, sklera
ikterik atau tidak
f. Hidung: fungsi penciuman, adanya nyeri tekan ada atau tidak, kesimetrisan,
kebersihan, kesimetrisan, kebersihan
f. Pengkajian
1. Kala I
a. Memeriksa tanda-tanda vital.
b. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi serviks dan penurunan karakteristitik
yang mengambarkan kontraksi uterus: frekuensi, internal, intensitas, durasi, tonus.
c. Penipisan serviks, evasemen mendahului dilatasi serviks pada kehamilan pertama
dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya.
d. Pembukaan serviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa
kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan.
e. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus, letrak
janin, penurunan janin.
f. Pemeriksaan Vagina: membran, serviks, foetus, station.
g. Tes diagnostik dan laboratorium: Specimen urin, tes darah, ruptur membran,
cairan amnion (warna, karakter dan jumlah).
2. Kala II
a. Tanda yang menyertai kala II: Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya
mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his
lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB,
ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan
saya ingin BA, pada waktu his kepala janin tampak di vulva.
b. Melakukan monitoring terhadap: His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas),
keadaan janin (penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi
dan tekanan darah.
c. Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45– 60
menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit.
3. Kala III
a. Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
 1) Adanya kontraksi vunds yang kuat
2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih
sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
3) Keluarnya darah hitam dari introuterus
4) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal ,
atau membran poetus terlihat pada introitus).
b. Status Fisik mental
Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah
jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta
berhenti.didapatkan melalui pemeriksaan: Suhu, nadi, dan pernafasan,
pemeriksaan terhadap perdarahan (warna darah dan jumlah darah)
c. Tanda-tanda masalah potensial: Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan
plasenta perawat mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat
kesadaran atau perubahan pernafasan
4. Kala IV
a. Tanda tanada vital: Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa
potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi
vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti :
pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami
perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
b. Kandung kemih: Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung
kemih menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi.
Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan
retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.
c. Lochea: Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain
dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil
dan bekuannya.
d. Perinium: Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring
dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan
mengangkat bokong untuk melihat perineum.
e. Temperatur: Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan
keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama
rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan
dengan dehidrasi atau kelelahan.
f. Kenyamanan: Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan
selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidaknyamanannya.
g. Tanda-tanda potensial masalah: Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial
masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi (Nurarif,
2015).