SURAT PERNYATAAN

Nama : SIENA SANJANA DHILLON

Alamat : Jln Antariksa, Gang Palem No 39 Kec. Medan Polonia Kota Medan Prov.
Sumatera Utara 20157
Tempat dan Tanggal Lahir : INGGRIS, 27/08/2003
Nama Orang Tua : Parambir Singh
Alamat Orang Tua : Jln Antariksa, Gang Palem No 39

Sesuai ketentuan Universitas Sumatera Utara untuk mahasiswa baru dengan ini menyatakan bersedia
menjalani pemeriksaan kesehatan meliputi:

1. Pemeriksaan Buta Warna

2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Tinggi Badan dan Berat Badan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Mengetahui: Medan, 19-7-2021

Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

Parambir Singh SIENA SANJANA DHILLON