Anda di halaman 1dari 1

Poliklinik Universitas Sumatera Utara

Jalan Universitas No. 40 Medan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No Urut: Program Studi: Kedokteran Tgl:

Nama : SIENA SANJANA DHILLON


NIM :
Tanggal Lahir : 27/08/2003
Umur : 18 tahun

Alamat : Jln Antariksa, Gang Palem No 39 Kec. Medan Polonia Kota Medan Prov. Sumatera Utara 20157
Dengan ini dinyatakan berbadan sehat :

Catatan

Tidak Buta Warna

Buta Warna Parsial / Total

Difabel Lainnya

Medan,
A.n Ketua Tim Pemeriksa Kesehatan

Anda mungkin juga menyukai