SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUSMAN MANALU

NIK : 1871061708750007
Alamat : JL .Mataram No 4, Enggal, Bandar Lampung, Lampung
Nomor Telepon : 089610489992

adalah orang tua dari peserta :

Nama : SAHAT CHRISTIAN PUTRA MANALU

Tempat/Tanggal Lahir : PEMATANG SIANTAR / 18 JULI 2004
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. Mataram No 4, Enggal, Bandar Lampung, Lampung
Nomor Telepon : 0895344129585

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada anak saya untuk
mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Taruna Sekolah Kedinasan POLTEKIM Tahun
Anggaran 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan
paksaan dari pihak manapun.

Bandar Lampung , 20 April 2022

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)