BORANG PENDAFTARAN PE

BIL NAMA (HURUF BESAR) NO. K.P. (tanpa '-') / PASPORT MYSJ ID ** UMUR (tahun) JANTINA

eg HANISAH AHMAD 560231495555 60123456789 65 PEREMPUAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

*Alamat lengkap diperlukan bagi tujuan perancangan PPV terdeka

** ID MySejahtera boleh dirujuk di ruangan profil aplikasi MySejah

Semua petak adalah wajib untuk diisi

Maklumbalas boleh dihantar kepada imunisasilabuan@gmail.com
Sebarang pertanyaan boleh diajukan kepada pegawai di Bilik Gera
RANG PENDAFTARAN PENERIMA VAKSIN

NOMBOR TELEFON (text

format) NAMA WARIS TERDEKAT NOMBOR TELEFON WARIS

012-3456789 AHMAD BIN ABU 014-5678901

uan perancangan PPV terdekat dengan tempat tinggal

uangan profil aplikasi MySejahtera individu

a imunisasilabuan@gmail.com
n kepada pegawai di Bilik Gerakan Program Imunisasi Covid-19 WP Labuan di nombor 087-596 022/029 dan 087-410 116
 EMEL(sekiranya ada) ALAMAT RUMAH* KAMPUNG

hanisahahmad@gmail.com L3-0004, TAMAN MUTIARA SG BEDAUN

022/029 dan 087-410 116

 SEJARAH PENYAKIT KRONIK
ALAMAT TEMPAT
PEKERJAAN STATUS BERKAHWIN KERJA
[1 - YA, 0 TIDAK

SUPERVISOR BUJANG PASARAYA SAVEMORE 0

SEJARAH PENYAKIT KRONIK MENYUSUKAN BADAN MENGANDUNG ALAHAN

TEMPAT MENDAPATKAN [1 - YA, 0

NYATAKAN PENYAKIT RAWATAN [1 - YA, 0 TIDAK [1 - YA, 0 TIDAK TIDAK

KENCING MANIS HOSPITAL LABUAN 0 0 1

 Telah Berdaftar dengan
ALAHAN SETUJU VAKSIN OKU Berdaftar
MySejahtera

SEBAB (TIDAK
NYATAKAN [1 - YA, 0 TIDAK SETUJU) [1 - YA, 0 TIDAK [1 - YA, 0 TIDAK

SEAFOOD 1 - 1 0