INFORMASI PENANGGUNG

NAMA BADAN USAHA PETERNAKAN KYA MANDIRI

KODE BADAN USAHA 1000105
TANGGAL PENGAJUAN 15-Aug-22

NO JENIS LAYANAN NO. KARTU KELUARGA (KK) NO. INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

1 PENDAFTARAN PEKERJA BESERTA 1871062102070020

ANGGOTA KELUARGA 1871061104550006

PENDAFTARAN PEKERJA BESERTA

2 ANGGOTA KELUARGA 1871062102070020 1871064210650004

PENDAFTARAN PEKERJA BESERTA

3 ANGGOTA KELUARGA 1871062102070020 1871064701040001

NO JENIS LAYANAN NO. KARTU KELUARGA (KK) NO. INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

PENDAFTARAN PEKERJA BESERTA

1 ANGGOTA KELUARGA 1871172106220007 1871060912940003

2 PENDAFTARAN PEKERJA BESERTA 1871172106220007

ANGGOTA KELUARGA 1871066806000005

3 PENDAFTARAN PEKERJA BESERTA 1871172106220007

ANGGOTA KELUARGA 1871171606220001

NO JENIS LAYANAN NO. KARTU KELUARGA (KK) NO. INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

PENDAFTARAN PEKERJA BESERTA

1 ANGGOTA KELUARGA 1871062201080023 1871060510750006

2 PENDAFTARAN PEKERJA BESERTA 1871062201080023

ANGGOTA KELUARGA 1871064502730006

PENDAFTARAN PEKERJA BESERTA

3 ANGGOTA KELUARGA 1871062201080023 1871066105040001

CONTOH JENIS LAYANAN : PENDAFTARAN PEKERJA

CONTOH JENIS LAYANAN : PENDAFTARAN PEKERJA BESERTA ANGGOTA KELUARGA
CONTOH JENIS LAYANAN : PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA (SUAMI / ISTRI / ANAK / TAMBAHAN)

*UNTUK PEMAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA WAJIB MENYERTAKAN DATA SI PEKERJA

*Untuk Anggota Keluarga yang belum terdaftar bisa di isi dibawah kolom Pekerja.
*Setiap Kolom Bisa di Isi dengan Lengkap sesuai dengan Ketentuan
 NO. JKN-KIS NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR

- ASRIL BUKIT TINGGI

- ZURNI BUKIT TINGGI

- ZAHARA MASKANAH BANDAR LAMPUNG

NO. JKN-KIS NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR

- RANJI JURRAEES BANDAR LAMPUNG

0000997628207 JULIA AJENG WULANDARI TANJUNG KARANG

- PASYA ALVARO JURRAEES BANDAR LAMPUNG

NO. JKN-KIS NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR

- AZWARUL ENDRA BUKIT TINGGI

- NUR ASNI BUKIT TINGGI

- NITIA MAI YETRI BUKIT TINGGI

AMBAHAN)
 HUBUNGAN KELUARGA
TANGGAL LAHIR FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I
P/I/S/A/T
11041959 PEKERJA KLINIK PRATAMA DIRA MEDIKA

02101965 ISTRI KLINIK PRATAMA DIRA MEDIKA

07012004 ANAK KLINIK PRATAMA DIRA MEDIKA

HUBUNGAN KELUARGA
TANGGAL LAHIR FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I
P/I/S/A/T
09121994 PEKERJA KLINIK PRATAMA DIRA MEDIKA

28062000 ISTRI KLINIK PRATAMA DIRA MEDIKA

14062022 ANAK KLINIK PRATAMA DIRA MEDIKA

HUBUNGAN KELUARGA
TANGGAL LAHIR FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I
P/I/S/A/T
05101975 PEKERJA KLINIK PRATAMA DIRA MEDIKA

05021973 ISTRI KLINIK PRATAMA DIRA MEDIKA

21052004 ANAK KLINIK PRATAMA DIRA MEDIKA

GAJI DAN TUNJANGAN TETAP NO. HANDPHONE
(KHUSUS PEKERJA)

4000000 08999259198

08999259198

08999259198

GAJI DAN TUNJANGAN TETAP NO. HANDPHONE

(KHUSUS PEKERJA)

4000000 081990225826

081990225826

081990225826

GAJI DAN TUNJANGAN TETAP

(KHUSUS PEKERJA) NO. HANDPHONE

2441000 0895801227884

0895801227884

0895801227884
 ALAMAT LENGKAP CETAK KIS (KARTU INDONESIA SEHAT)
ALAMAT (NAMA JALAN, DUSUN, DESA) RT RW YA
JL JEND SUPRAPTO KELURAHAN PELITA, KEC 004 0 V
ENGGAL, KOTA BANDAR LAMPUNG
JL JEND SUPRAPTO KELURAHAN PELITA, KEC
ENGGAL, KOTA BANDAR LAMPUNG 004 0 V

JL JEND SUPRAPTO KELURAHAN PELITA, KEC

ENGGAL, KOTA BANDAR LAMPUNG 004 0 V

ALAMAT LENGKAP CETAK KIS (KARTU INDONESIA SEHAT)

ALAMAT (NAMA JALAN, DUSUN, DESA) RT RW YA
JL JEND SUPRAPTO KELURAHAN PELITA, KEC
ENGGAL, KOTA BANDAR LAMPUNG 004 0 V

JL JEND SUPRAPTO KELURAHAN PELITA, KEC 004 0 V

ENGGAL, KOTA BANDAR LAMPUNG
JL JEND SUPRAPTO KELURAHAN PELITA, KEC 004 0 V
ENGGAL, KOTA BANDAR LAMPUNG

ALAMAT LENGKAP CETAK KIS (KARTU INDONESIA SEHAT)

ALAMAT (NAMA JALAN, DUSUN, DESA) RT RW YA
JL JEND SUPRAPTO KELURAHAN PELITA, KEC
ENGGAL, KOTA BANDAR LAMPUNG 004 0 V

JL JEND SUPRAPTO KELURAHAN PELITA, KEC 004 0 V

ENGGAL, KOTA BANDAR LAMPUNG
JL JEND SUPRAPTO KELURAHAN PELITA, KEC
ENGGAL, KOTA BANDAR LAMPUNG 004 0 V
KIS (KARTU INDONESIA SEHAT)
CATATAN KHUSUS
TIDAK
- FASILITAS KESEHATAN KELAS I

- FASILITAS KESEHATAN KELAS I

- FASILITAS KESEHATAN KELAS I

KIS (KARTU INDONESIA SEHAT)

CATATAN KHUSUS
TIDAK
- FASILITAS KESEHATAN KELAS I

- FASILITAS KESEHATAN KELAS I

- FASILITAS KESEHATAN KELAS I

KIS (KARTU INDONESIA SEHAT)

CATATAN KHUSUS
TIDAK
- FASILITAS KESEHATAN KELAS II

- FASILITAS KESEHATAN KELAS II

- FASILITAS KESEHATAN KELAS II

INFORMASI PENANGGUNG
NAMA BADAN USAHA : huruf
KODE BADAN USAHA : angka
TANGGAL PENGAJUAN : angka

NO JENIS LAYANAN NO. KARTU KELUARGA (KK) NO. INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

1
2
3 huruf angka 16 digit angka 16 digit
4 isikan sesuai jenis layanan isikan sesuai dengan yang tertera isikan sesuai dengan yang tertera
5 yang diinginkan pada KK pada KTP/KK
 NO. JKN-KIS NAMA LENGKAP TANGGAL LAHIR

angka 13 digit huruf angka

isikan jika telah/pernah terdaftar isikan sesuai dengan yang tertera isikan sesuai dengan yang tertera
kosongkan jika belum terdaftar pada KTP/KK pada KTP/KK
 HUBUNGAN KELUARGA GAJI DAN TUNJANGAN TETAP
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I
P/I/S/A/T (KHUSUS PEKERJA)
huruf angka
Nama Faskes Tingkat Pertama isikan gaji pekerja
huruf puskesmas gaji/upah pokok ditambah
isikan statusnya secara berurutan klinik tunjangan tetap
dokter Perorangan
 ALAMAT LENGKAP
NO. HANDPHONE
ALAMAT (NAMA JALAN, DESA, KELURAHAN) RT

angka huruf angka

isikan No. HP pekerja isikan sesuai dengan yang tertera
pada KTP/KK
 CETAK KIS (KARTU INDONESIA SEHAT)
CATATAN KHUSUS
RW YA TIDAK

angka tanda ceklis tanda ceklis huruf