Lampiran 1

PEDOMAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. TINJAUAN TEORI
1. Konsep Medis
a. Defenisi
b. Etiologi
c. Patofisiologi
d. Manifestasi Klinik
e. Komplikasi
f. Pemeriksaan Diagnostik
g. Penatalaksanaan
2. Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
b. Diagnosis Keperawatan
c. Rencana Asuhan Keperawatan
d. Evaluasi
e. Pathway

REFERENSI (Minimal 3 : Ref Buku

 Lampiran 2

PEDOMAN RESUME JURNAL

Ruangan : Preceptor Klinik :

Hari/Tanggal : Preceptor Institusi :

Jam :

Nama Preceptee : 1. ……………………………

Judul :

1. Populasi dan Sampel

……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Intervensi
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Comparation
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Out Come
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Critikal Thingking
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Preceptor Institusi Preceptor Klinik

……………………………….. ……………………………………
 Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN
Nama Preceptee : NIM :

No. RM : ………………………..

Tanggal : ………………………..

Ruangan : ………………………..

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : ……………………… Umur : ………………………

Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P / ……………

Status perkawinan : M / BM / J / D Agama : ………………………

Pendidikan terakhir : ……………………… Suku : ………………………

Pekerjaan : ……………………… Alamat : ………………………

Telp. : ……………………… Tanggal masuk RS: …………………

Golongan darah : ……………………… Sumber info : ………………………

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : ……………………… Umur : ………………………

Pendidikan terakhir : ……………………… Pekerjaan : ………………………

Hubungan dengan klien : ……………………… Alamat :……………………

Telp. ………………...

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : ………………………………………………………………………….

2. Alasan masuk RS : ………………………………………………………………………….

3. Riwayat Penyakit
 Provocative/Palliative : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Quality : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Region : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Severity : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Timing : ………………………………………… (Uraikan naratif)

4. Data Medik

A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek

B. Diagnosa Medik

o Saat masuk :

o Saat pengkajian :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil / kanak-kanak : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Penyebab : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat perawatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat operasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat pengobatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Riwayat alergi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)

3. Riwayat immunisasi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)

4. Lain-lain : ………………………………………… (Uraikan naratif)

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat
ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya
 mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika
ada. Singkatan harus diberikan keterangan)

Simbol genogram :

: Laki-laki : Cerai : diadopsi: kembar non

identik

: Perempuan : Berpisah

X : Meninggal dunia tidak kawin, : kembar identik : abortus

: Klien ------ : hidup bersama

: lahir mati

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya : ………………………………………… (Uraikan naratif)

3. Faktor stressor : ………………………………………… (Uraikan naratif)

4. Konsep diri : ………………………………………… (Uraikan naratif)

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : ………………………………………… (Uraikan naratif)

6. Adaptasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)

7. Hubungan dengan anggota keluarga : ………………………………………… (Uraikan naratif)

8. Hubungan dengan masyarakat : ………………………………………… (Uraikan naratif)

9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : ………………………………………… (Uraikan naratif)

10. Aktifitas sosial : ………………………………………… (Uraikan naratif)

11. Bahasa yang sering digunakan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

12. Keadaan lingkungan: ………………………………………… (Uraikan naratif)

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : ………………………………………… (Uraikan naratif)

14. Keyakinan tentang kesehatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi, makanan

 yang disukai, makanan pantangan, nafsu makan)

Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi/diet RS,

nafsu makan)

2. Minum

Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, minuman yang disukai,

minuman pantangan)

Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, diet RS)

3. Tidur

Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur,

lama tidur, cara mengatasinya)

Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur,

lama tidur, cara mengatasinya)

4. Eliminasi fekal/BAB

Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,

penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)

Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,

penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)

5. Eliminasi urine/BAK

Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,

Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,

Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS :……………… (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam
kerja, Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan
rumah; jenis olahraga dan Pelaksanaannya; jenis
rekreasi dan pelaksanaannya)

Setelah MRS : ……………… (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
 7. Personal hygiene

Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut,

memotong kuku,Kerapian, penampilan dan hambatan
dalam personal hygiene)

Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut,

memotong kuku,Kerapian, penampilan dan
hambatan dalam personal hygiene)

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Kehilangan BB : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Kelemahan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Vital sign : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Tingkat kesadaran : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Head to toe

o Kulit/integumen : …………… (meliputi textur, kelembaban, lesi, perubahan

warna, krepitasi, Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)

o Kepala & rambut : …………… (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan bentuk
rambut, Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Kuku : …………… (meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur,

ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Mata/penglihatan : …………… (meliputi bentuk, refleks cahaya, lapangan pandang,

fungsi Sclera, konjungtiva, pupil; akomodasi,ketajaman, pemakaian alat bantu,
Peradangan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Hidung/penghiduan : …………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan,

polip/

Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu, fungsi penghiduan, keluhan Yang
berhubungan dan cara mengatasinya)
 o Telinga/pendengaran : …………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan,
cairan,Ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang berhubungan Dan
cara mengatasinya)

o Mulut dan gigi : …………… (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi
pengecapan, Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, rumusan gigi dan
Kelainannya, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Leher : …………… (meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid, tekanan vena

Jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara Mengatasinya)

o Dada : …………… (meliputi pernafasan : bentuk, pola, posisi, bunyi,dan

irama; jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara tambahan, CVP;
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Abdomen : …………… (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar; lien;

ginjal; Bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Perineum & genitalia : …………… (meliputi kebersihan, peradangan, perdarahan,

pembengkakan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Extremitas atas & bawah : …………… (meliputi bentuk, kekakuan, rentang gerak, refleks,
tonus,keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi no, tanggal , hasil pemeriksaan, Nilai normal)

4. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

VIII.PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

………………., ……………………………

Yang mengkaji,

………………………………………………

NIM :

FORMAT KLASIFIKASI DATA

Nama / umur :
Ruang / kamar :

Karegori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi
Sirkulasi
Nutrisi dan Cairan
Eliminasi
Aktivitas dan Istirahat
Neorosensori
Reprodukdi dan Seksualitas
Psikologis Nyeri dan Kenyamanan
Integritas Ego
Pertumbuhan dan Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri
Penyuluhan dan Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial
Lingkungan Keamanan dan Proteksi

FORMAT ANALISA DATA

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Tanda dan Gejala Penyebab Masalah

 FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Diagnosis Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama / umur :

Ruangan :

Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No Ekspektasi :
keperawatan
Kriteria Hasil Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan: ………………………....…

No. RM : ………………………

No DX. Kep Implementasi Tindakan Keperawatan

Waktu

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Hari/
Waktu Evaluasi (SOAP)
Tgl