Lampiran I Surat Edaran Walikota

Nomor :
Perihal : Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Tingkat RT
RT. ........ RW ........ KELURAHAN ..........
KECAMATAN MAGELANG ..........

URAIAN BIAYA
JUMLAH
NO. USULAN KEGIATAN HARGA
VOLUME SATUAN (Rp.)
(Rp.)
I PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA        
  1 Pengadaan, pembangunan,        
pengembangan, dan pemeliharaan sarana
dan prasarana lingkungan permukiman
    a .....        
    b .....        
               
  2 Pengadaan, pembangunan,        
pengembangan, dan pemeliharaan sarana
dan prasarana kesehatan
    a .....        
    b .....        
               
  3 Pengadaan, pembangunan,        
pengembangan, dan pemeliharaan sarana
dan prasarana pendidikan dan kebudayaan
    a .....        
    b .....        
               
  4 Pengadaan, pembangunan,        
pengembangan, dna pemeliharaan sarana
dan prasarana lembaga kemasyarakatan
    a .....        
    b .....        
               
II PEMBERDAYAAN MASYARAKAT        
  1 Pengelolaan kegiatan pelayanan kesehatan        
masyarakat
    a .....        
    b .....        
               
  2 Pengelolaan kegiatan pelayanan        
pendidikan dan kebudayaan
    a .....        
    b .....        
               
  3 Pengelolaan kegiatan pengembangan        
usaha mikro, kecil, dan menengah
    a .....        
    b .....        

4 Pengelolaan kegiatan lembaga

kemasyarakatan
  a .....
  b .....

5 Pengelolaan kegiatan ketenteraman,

 ketertiban umum, dan perlindungan
masyarakat
  a .....
  b .....

6 Penguatan kesiapsiagaan masyarakat dalam

menghadapi bencana serta kejadian luar biasa
lainnya
  a .....
  b .....

               

CATATAN :
1 Format diisi sesuai dengan kebutuhan, apabila tidak terdapat kebutuhan menurut pembidangannya,
maka tidak perlu diisikan dalam format

e
Lampiran II Surat Edaran Walikota
Nomor :
Perihal : Usulan Kegiatan Wajib

Untuk mendukung implementasi Visi Misi Kepala Daerah yang harus dituangkan
dalam RPJMD dengan pentahapan tahunan yang disusun dalam RKPD, maka
setiap RT wajib mengusulkan kegiatan melalui alokasi anggaran RT Rp.
30.000.000,00 per RT per Tahun, sebagai berikut:
a. Bantuan pangan untuk lanjut usia yang belum terdaftar dalam data terpadu
kesejahteraan sosial sebesar RP. 150.000,00 per bulan per orang (apabila
tidak terdapat lanjut usia yang belum terdaftar dalam DTKS, maka usulan
wajib ini tidak lagi menjadi kewajiban untuk diusulkan);
b. Pemberian makanan tambahan dan vitamin di Pos Pelayanan Terpadu
(Posyandu) lansia dan balita sebesar Rp 1.200.000,00 (satu juta dua ratus
ribu rupiah);
c. Pengadaan sarana dan prasarana pendukung kegiatan Pemberdayaan
Kesejahteraan Keluarga (PKK) dan Dasawisma sebesar Rp 500.000,00 (lima
ratus ribu rupiah);
d. Pelatihan keterampilan usaha dan ketrampilan kerja, paling sedikit biaya
kepesertaan untuk 2 (dua) orang.
e. Biaya operasional pelaksanaan RODANYA MASBAGYO sebesar 3% dari
alokasi anggaran dana RT Rp. 30.000.000,00 setiap RT setiap tahun (atau
sebesar RP. 900.000,00)
Lampiran III Surat Edaran Walikota
Nomor :
Perihal : Jenis Usulan Menurut Bidang

JENIS USULAN KEGIATAN RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

A PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SKALA KECIL DI LINGKUP RT/RW

Pengadaan, pembangunan, pengembangan, dan pemeliharaan sarana dan prasarana
  1 lingkungan permukiman
    a jalan
    b jaringan air minum dan akses air bersih
    c drainase dan selokan
    d talut
    e sarana pengumpulan sampah dan sarana pengolahan sampah
    f sumur resapan/biopori
    g jaringan pengelolaan air limbah domestik skala permukiman
    h alat pemadam api ringan
    i gapura RW
    j taman tanaman obat keluarga, buiah. Dan sayuran (tobusa)
    k sarana dan prasarana keamanan lingkungan
    l penerangan lingkungan permukiman
    m sarana dan prasarana pendukung Kampung Tematik
       
Pengadaan, pembangunan, pengembangan, dna pemeliharaan sarana dan prasarana
  2 lembaga kemasyarakatan
    a gedung pertemuan RW
    b sarana dan prasarana RT
    c sarana dan prasarana Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga (PKK) dan Desawisma
       
Pengadaan, pembangunan, pengembangan, dan pemeliharaan sarana dan prasarana
  3 kesehatan
    a mandi, cuci, kakus untuk umum/komunal
    b sarana dan prasarana untuk lanjut usia, balita, dan ibu hamil
    c pos pelayanan terpadu lansia dan/atau balita
    d sarana dna prasarana kesehatan lainnya
       
Pengadaan, pembangunan, pengembangan, dan pemeliharaan sarana dan prasarana
  4 pendidikan dan kebudayaan
    a taman bacaan masyarakat
    b bangunan pendidikan anak usia dini
    c sarana dan prasarana olahraga
    d wahana permainan anak di pendidikan anak usia dini
    e sarana dan prasarana seni budaya
       
 B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT LINGKUP RT/RW
  1 Pengelolaan kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat
    a pelayanan perilaku hidup bersih dan sehat
b pelayanan pemberian makanan tambahan dan vitamin di Pos Pelayanan Terpadu
    (Posyandu) lanjut usia dan/atau balita
    c keluarga berencana
d batuan pangan untuk lanjut usia yang belum terdaftar dalam data terpadu
    kesejahteraan sosial
    e pelatihan kader kesehatan masyarakat
    f kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan masyarakat lainnya
       
  2 Pengelolaan kegiatan pelayanan pendidikan dan kebudayaan
    a penyelenggaraan pelatihan kerja
    b penyelenggaraan kursus seni budaya
    c kegiatan pengelolaan pelayanan pendidikan dan kebudayaan lainnya
       
  3 Pengelolaan kegiatan pengembangan usaha mikro, kecil, dan menengah
    a penyelenggaraan pelatihan usaha
    b kegiatan pengelolaan pengembangan usaha mikro, kecil, dan menengah
       
  4 Pengelolaan kegiatan lembaga kemasyarakatan
    a pelatihan pembinaan lembaga kemasyarakatan Kelurahan
    b kegiatan pengelolaan lembaga kemasyarakatan lainnya
       
  5 Pengelolaan kegiatan ketenteraman, ketertiban umum, dan perlindungan masyarakat
    a pengadaan/penyelenggaraan pos keamanan
    b penguatan dan peningkatan kapasiatas tenaga keamanan/ketertiban RT
kegiatan pengelolaan ketenteraman, ketertiban umum, dan perlindungan masyarakat
    c lainnya
       
Penguatan kesiapsiagaan masyarakat dalam menghadapi bencana serta kejadian luar biasa
  6 lainnya
    a penyediaan layanan informasi tentang bencana
    b pelatihan kesiapsiagaan masyarakat dalam menghadapi bencana
    c pelatihan tenaga kerja sukarelawan untuk penanganan bencana
    d edukasi manajemen proteksi kebakaran
    e penguatan kesiapsiagaan masyarakat yang lainnya
Lampiran IV Surat Edaran Walikota
Nomor :
Perihal : Standar Harga Pekerjaan Pengadaan, Pembangunan, dan Pemeliharaan
Sarana Prasarana Lingkungan Permukiman

Standar Harga Pekerjaan Pengadaan, Pembangunan, dan Pemeliharaan Sarana

Prasarana Lingkungan Permukiman
NO. JENIS PEKERJAAN SATUAN HARGA KETERANGAN
(Rp.)
1 Saluran MD 30 M¹ 555.000
Grill besi siku untuk Bh 522.000 Dipasang per 5
saluran MD 30 M¹
Tutup saluran MD 30 M¹ 99.000

2 Saluran MD 40 M¹ 687.000
Grill besi siku untuk Bh 617.000 Dipasang per 5
saluran MD 40 M¹
Tutup saluran MD 40 M¹ 322.000

3 Saluran MD 50 M¹ 814.000
Grill besi siku untuk Bh 665.000 Dipasang per 5
saluran MD 50 M¹
Tutup saluran MD 50 M¹ 361.000

4 Rabat Beton Jalan K-175 M³ 1.145.000

5 Paving Block Jalan (20 x M² 198.000
10 cm)
6 Talud Penahan Tanah M³ 856.000 Tinggi
(Tanpa Konstruksi Beton) maksimal 2
meter
7 Biopori Jalan unit 49.000
8 Leuneng Jalan 2,5 M¹ 1.368.000 Harga per 2,5
M panjang

Lampiran V Surat Edaran Walikota

Nomor :
Perihal : Database Kependudukan Tingkat Rukun Tetangga

FORM DATABASE KEPENDUDUKAN

RT. .........
RT. .........
KELURAHAN ..........

A. Data Penduduk

Format Rekap Data Kependudukan Terpilah

NO DATA LAKI-LAKI PEREMPUAN DTKS Non DTKS

.
1 Jumlah
Penduduk
2 Jumlah
Penduduk
Miskin
3 Penduduk Usia
Kerja yang
Tidak Bekerja
4 Jumlah
penduduk usia
produktif
5 Jumlah Lansia
(Usia 70 tahun
ke atas)
6 Jumlah Balita
7 Jumlah Anak
Sekolah
8 Jumlah anak
putus sekolah
9 Jumlah
Penyandang
Disabilitas

B. Data sebagaimana dimaksud point A adalah data rekap yang bersumber dari
database kependudukan Tingkat RT, by name by address
C. Data Ketrampilan penduduk dan potensi UMKM, by name by address

NO. NAMA POTENSI UMKM KETERANGAN

1 .......
2 .......
3 .......
D. Daftar kepeminatan pelatihan ketrampilan, by name by address

NO. NAMA MINAT PELATIHAN KETERANGAN

1 .......
2 .......
3 .......
Lampiran VI Surat Edaran Walikota
Nomor :
Perihal : Database Kependudukan Tingkat Rukun Tetangga
BATASAN KRITERIA USULAN KEGIATAN RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
NO JENIS KEGIATAN
PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SKALA KECIL DI LINGKUP
A
RT/RW
Pengadaan, pembangunan, pengembangan, dan pemeliharaan sarana dan prasarana
1
lingkungan permukiman
A Jalan
B jaringan air minum dan
akses air bersih
C drainase dan selokan
D Talud
E Sarana pengumpulan
sampah dan sarana
pengolahan sampah
F sumur resapan/biopori
G Jaringan pengelolaan air
limbah domestik skala
permukiman
BATASAN/KRITERIA KETERANGAN
a. Untuk jalan adalah jalan diluar Jalan Non Aspal,
SK Perkim dan DPUPR Diutamakan untuk
b. Kemanfaatan dapat dinikmati mendukung kegiatan
beberapa KK pegembangan
c. Lebar jalan sampai dengan 1,5 potensi lingkungan
m² (UMKM dll), Dalam
ragka untuk
mendukung potensi
tematik lingkungan.
a. Untuk pemeliharaan
pemanfaatan dan pengamanan
sumber mata air
b. Dipakai untuk kemanfaatan
bersama (dengan misalnya
membangun bak penampungan
air dan penyediaan pompa air)
Pengadaan, Pembangunan,
pengembangan dan pemeliharaan
drainase (selokan) serta lereng yang
menempel pada jalan permukiman
tidak boleh untuk dibangun dalam Dalam rangka untuk
rangka pengamanan asset pribadi mendukung potensi
tematik lingkungan
Gerobag sampah, Bin pemilah Kampung organic.
sampah, Alat pencacah sampah, Pengelolaan
komposter, Peralatan pendukung Persampahan,
operasional Bank Sampah, menuju "zero waste"
Pembuatan depo sampah skala di rumah tangga.
kecil.
Terletak pada lokasi yang rawan Apabila
genangan dan rawan banjir saluran menggunakan lahan
pembuangan air, sekeliling pohon. milik pemerintah
atau aset lain maka
perlu dimintakan ijin
kepada Pemkot atau
yang berwenang.
Apabila
menggunakan tanah
milik PSU maka
harus sdh diserah
terimakan kepada
pemerintah.
Pengadaan, Pembangunan,
pengembangan dan pemeliharaan
jaringan pengelolaan air limbah
domestik skala permukiman dengan
NO JENIS KEGIATAN BATASAN/KRITERIA KETERANGAN

jumlah di bawah 4 KK.

H Alat pemadam api ringan
I Gapura RW
J Taman tanaman obat
keluarga, buah dan sayuran
(tobusa)
K Sarana dan prasarana
keamanan lingkungan
L Penerangan lingkungan
permukiman
M Sarana dan prasarana
pendukung Kampung
Tematik
Antisipasi dan Penanggulangan
kebakaran tingkat Lingkungan
Hanya untuk pemeliharaan gapura Merupakan usulan
skala RW, Atau membangun gabungan antar RT
dengan catatan.
Keterangan :
Gapura RW akan mengurangi
alokasi RT dimana gapura tersebut
berada. Alternatif (1) Diusulkan
oleh RT di mana gapura berada. (2)
Digotong royong antar RT.
Pemanfaatan pekarangan untuk
tanaman obat, buah, sayur,
budidaya ikan skala kecil
(pekarangan),
Pembangunan gardu jaga, Apabila
menggunakan lahan
milik pemerintah
atau aset lain maka
perlu dimintakan ijin
kepada Pemkot atau
yang berwenang.,
Apabila
menggunakan tanah
milik PSU maka
harus sdh diserah
terimakan kepada
pemerintah
Pengadaan, pembangunan,
pengembangan dan pemeliharaan
penerangan lingkungan
permukiman.

Pengadaan, pembangunan, pengembangan, dan pemeliharaan sarana dan prasarana

2
lembaga kemasyarakatan
A Gedung pertemuan RW Pemeliharaan bangunan gedung Kegiatan gabungan
B Sarana dan prasarana RT Sound system, kursi, megaphone, Tetap terbatas*)
handy talkie
C Sarana dan prasarana ATK dan alat peraga lain untuk
Pemberdayaan kegiatan pemberdayaan PKK
Kesejahteraan Keluarga
(PKK) dan Desawisma
D pengadaan/penyelenggaraa Pengadaan dan pemeliharaan pos
n pos keamanan keamanan lingkungan (poskamling)
dilingkungan Kelurahan.

Pengadaan, pembangunan, pengembangan, dan pemeliharaan sarana dan prasarana

3
kesehatan
A Mandi, cuci, kakus untuk Pembangunan dan pemeliharaan
umum/komunal MCK komunal.
B Sarana dan prasarana untuk Alat timbang badan, tensi meter, pemeliharaan aset
NO JENIS KEGIATAN BATASAN/KRITERIA KETERANGAN

lanjut usia, balita, dan ibu
hamil
C Pos pelayanan terpadu
lansia dan/atau balita
pemberian makanan tambahan, , menjadi tanggung
ATK dan biaya operasional lain jawab masyarakat
Pengadaan, pembangunan,
pengembangan dan pemeliharaan
sarana dan prasarana Posyandu

Pengadaan, pembangunan, pengembangan, dan pemeliharaan sarana dan prasarana

4
pendidikan dan kebudayaan
A taman bacaan masyarakat Pembangunan, pengembangan dan
pemeliharaan taman bacaan
masyarakat dilingkungan RT.
B bangunan pendidikan anak Pembangunan dan pemeliharaan Kegiatan gabungan
usia dini bangunan Pos Pendidikan Anak
Usia Dini (PAUD).
C sarana dan prasarana lapangan OR, dan peralatan OR
olahraga Skala Kecil
D wahana permainan anak di Pembangunan, pengadaan dan
pendidikan anak usia dini pemeliharaan wahana permainan di
Pos Pendidikan Anak Usia Dini
(PAUD).
E sarana dan prasarana seni skala kecil.
budaya

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT LINGKUP RT/RW

1 Pengelolaan kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat
A pelayanan perilaku hidup Pelayanan prilaku hidup bersih dan
bersih dan sehat sehat kepada masyarakat PHBS.
B pelayanan pemberian Kegiatan Wajib Rp 1.200.000
makanan tambahan dan
vitamin di Pos Pelayanan
Terpadu (Posyandu) lanjut
usia dan/atau balita
C keluarga berencana
D bantuan pangan untuk Kegiatan wajib Rp 150.000/ bulan Kalau ada
lanjut usia yang belum
terdaftar dalam data terpadu
kesejahteraan sosial
E pelatihan kader kesehatan 1. Pelatihan kader kesehatan
masyarakat masyarakat
2. Pembinaan dan sosialisasi
kesehatan masyarakat
F kegiatan pengelolaan Pememeriksaan Kesehatan warga,
pelayanan kesehatan foging, disinfektan
masyarakat lainnya

2 Pengelolaan kegiatan pelayanan pendidikan dan kebudayaan

A penyelenggaraan pelatihan Kegiatan wajib
kerja
B penyelenggaraan kursus 1. Penyelengaraan kursus seni
seni budaya budaya dilingkungan Kelurahan.
2. Pengembangan kesenian dan
kebudayaan daerah di lingkup
kelurahan.
C kegiatan pengelolaan
NO JENIS KEGIATAN BATASAN/KRITERIA KETERANGAN

pelayanan pendidikan dan

kebudayaan lainnya

3 Pengelolaan kegiatan pengembangan usaha mikro, kecil, dan menengah

A penyelenggaraan pelatihan Penyelenggaraan pelatihan usaha
usaha mikro untuk pemula dan sifatnya
untuk meningkatkan ketrampilan
masyarakat.
B kegiatan pengelolaan Penyelenggaraan pelatihan usaha
pengembangan usaha mikro untuk pemula dan sifatnya
mikro, kecil, dan menengah untuk meningkatkan ketrampilan
masyarakat
Pengembangan usaha Mikro

4 Pengelolaan kegiatan lembaga kemasyarakatan

A pelatihan pembinaan 1. Pelatihan pembinaan Lembaga PKK, Dawis
lembaga kemasyarakatan Kemasyarakatan
Kelurahan
B kegiatan pengelolaan 2. lomba kegiatan lembaga Kelembagaan RT,
lembaga kemasyarakatan kemasyarakatan Koperasi RT
lainnya

Pengelolaan kegiatan ketenteraman, ketertiban umum, dan perlindungan

5
masyarakat
A Pengelolaan penguatan dan Pelatihan, sosialisasi dan simulasi
peningkatan kapasiatas petugas keamanan
tenaga keamanan/ketertiban
RT

Penguatan kesiapsiagaan masyarakat dalam menghadapi bencana serta kejadian

6
luar biasa lainnya
A penyediaan layanan Penyediaan layanan informasi
informasi tentang bencana tentang bencana;
B pelatihan kesiapsiagaan Pelatihan mitigasi bencana/ tanggap
masyarakat dalam darurat bencana yang bersifat
menghadapi bencana simulasi;
C pelatihan tenaga kerja Pelatihan tenaga sukarelawan untuk
sukarelawan untuk penanganan bencana di tingkat
penanganan bencana permukiman;
D edukasi manajemen Sosialisasi pencegahan
proteksi kebakaran penanggulangan bahaya kebakaran
skala rumah tangga.
E penguatan kesiapsiagaan Pelatihan dan simulasi penanganan
masyarakat terhadap kebakaran dilingkungan rumah
bencana tangga.