Doc.Code No : FR.

01/BBC/BS

FORMULIR DATA PESERTA Doc Type

Doc level
:
:
WI
III
Revision Status : 5
Bogasari Baking Center Efective Date
Page
:
:
2/1/2014
3 of 6

Kolom 1 Diisi Petugas No Induk

Peserta Internal External
WAJIB DIISI OLEH PETUGAS BBC
Kolom 2 Diisi Peserta Harap melengkapi daftar isian berikut disertai Lampiran fotocopy/Scan ID (KTP/SIM):

Nama Lengkap

Alamat ID
(KTP/SIM)
RT Kelurahan

RW Kecamatan

Kota Kode Pos

Kode Area

Telp - HP
HARAP DIISI (TELP RUMAH/KANTOR) HARAP DIISI (NOMOR HP AKTIF)
Email
HARAP DIISI (ALAMAT E-MAIL AKTIF) D D M M Y Y Y Y

Tempat Lahir Tanggal

Agama Islam Kristen Katholik Budha Hindu

Jenis Kelamin Pria Wanita

Pendidikan SD SMP SMA SMK Lainnya (sebutkan) : …………………….
Terakhir
D1 D2 D3 S1 S2

Pekerjaan Pegawai Negeri/Swasta UKM Terigu Ibu Rumah Tangga

Profesional Wirausaha Pelajar/Mahasiswa Pensiunan/Other
Dari mana Anda Website Social Media Teman Brosur Koran/Majalah
tahu BBC Radio/TV
HARAP DIISI
Apakah Anda sudah mempunyai usaha di bidang bakeri/Mie Sudah Belum
Untuk Yang belum Usaha, Apakah Anda berminat usaha bakeri/Mie Ya Tidak
( bagi yang sudah berusaha tidak perlu mengisi kolom minat usaha ini )
Diisi bila mewakili perusahaan atau UKM:
Nama Perusahaan / Nama Usaha

Alamat
Telp Perusahaan -

(kota)...…………….…...., (tanggal) ……………...……

Tanda Tangan Peserta

WAJIB DISCAN & DILAMPIRKAN OLEH PETUGAS BBC ( _____________________________ )

(Nama Lengkap)