SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Wawan Gunawan
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5205050305910003
Alamat :Ling.Renda Selatan Rt 14 Rw 06,Kel.Simpasai
Kec.Woja Kab.Dompu Provinsi Nusa
Tenggara Barat
Pekerjaan pada KTP : Wiraswasta
Jenjang pendidikan : D III
Program Studi/ Jurusan : Tekhnik Komputer
Jabatan yang dilamar : Oparator Sistem Informasi Administrasi
Kependudukan
Nomor telepon/HP : 082 340 504 078
Alamat e-mail : wawanelnino4@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara kesatuan republik indonesia
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan atau narkoba;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI /
POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau Pegawai
Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas
Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan
sesuai persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang
atau sejenisnya;
 9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM;
10. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang
saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah
benar bukan palsu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apa bila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS pemerintah kota
MATARAM tahun anggaran 2021 dan saya bersedia dituntu dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah kota MATARAM.

Dompu, 18 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

WAWAN GUNAWAN, Amd