LEMBAR FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.....

DENGAN .................................DI RUANG ......................................
RS....................................................

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Nama Pengkaji :

A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama :
Tempat, tanggal lahir (umur) :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medik :
No. RM :
II. Identitas Orang Tua
a. Ayah
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
b. Ibu
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
c. Penanggung Jawab :
Nama :
Usia :
Pendidikan :
 Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

III. Identitas Saudara Kandung

No. NAMA USIA HUBUNGAN STATUS
KESEHATAN
1
2
3

B. Riwayat Kesehatan
I. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama :
........................................................................................................................
..........
Riwayat Keluhan Utama
........................................................................................................................
..........
........................................................................................................................
..........
........................................................................................................................
..........
Riwayat Masuk Rumah Sakit
........................................................................................................................
..........
........................................................................................................................
..........
........................................................................................................................
..........
II. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal Care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh
ibu : ..............................................
b. Imunisasi TT : Ya/Tidak
2. Intranatal Care
a. Jenispersalinan : .................................................................................
...............
b. Penolongpersalinan : .........................................................................
................
 c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melihirkan :
..................................................................................................................
................
..................................................................................................................
................
3. Postnatal Care
a. Kondisibayi : .....................................................................................
...............
b. APGAR : ...........................................................................................
...............
c. Anak pada saat lahir tidak mengalami :
..................................................................................................................
................
4. Riwayat Penyakit Dahulu
..................................................................................................................
................
..................................................................................................................
................
5. Riwayat Kecelakaan
..................................................................................................................
................
..................................................................................................................
................
6. Riwayat konsumsi obat-obatan
..................................................................................................................
................
..................................................................................................................
................
7. Riwayat alergi
..................................................................................................................
................
..................................................................................................................
................

III. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram 3 generasi
 Ket:

C. Riwayat Imunisasi
No. Jenia Imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi Setelah
Pemberian Pemberian
1 BCG
2 DPT (I, II, III)
3 Polio (I, II, III,
IV)
4 Campak
5 Hepatitis

D. Riwayat Tumbuh Kembang

I. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan
: ...............................................................................................
2. Tinggi badan
: ...............................................................................................
3. Waktu tumbuh
gigi : ...............................................................................................
4. Jumlah gigi
: ...............................................................................................
II. Perkembangan tiap tahap (usia anak saat)
1. Berguling : ..................................................................................
.............
2. Duduk : ..................................................................................
.............
3. Merangkak : ..................................................................................
.............
4. Berdiri : ..................................................................................
.............
5. Berjalan : ..................................................................................
.............
6. Senyum kepada orang lain pertama
kali : ............................................................
7. Bicara pertama kali :.......... tahun, dengan
menyebutkan : ...................................................
8. Berpakaian tanpa
bantuan : ...................................................................................
E. Riwayat Tumbuh Kembang
I. Pemberian
ASI :...............................................................................................................
II. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian
: .......................................................................................
2. Jumlah pemberian
: ........................................................................................
3. Cara pemberian
: ........................................................................................
4. Pola pemberian nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

F. Riwayat Psikososial
Anak tinggal bersama :
......................................di :.........................................................
Lingkungan berada
di : ....................................................................................................
Rumah dekat
dengan : ....................................................................................................
Tempat bermain
: ...................................................................................................
Kamar klien
: ...................................................................................................
Rumah ada
tangga : ....................................................................................................
Hubungan antar anggota
keluarga : .................................................................................
Pengasuh anak
: ...............................................................................................

G. Riwayat Spiritual
Support sistem dalam keluarga
........................................................................................................................
..........
........................................................................................................................
..........
Kegiatan keagamaan
 ........................................................................................................................
..........
........................................................................................................................
..........

H. Riwayat hospitalisasi
Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
........................................................................................................................
..........
........................................................................................................................
..........
Pemahaman klien tentang sakit dan rawat inap
........................................................................................................................
..........
........................................................................................................................
..........
I. Aktivitas sehari-hari
I. Nutriai
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis makanan
2. Frekuensi
makanan
3. Cara pemenuhan
4. Selera makan

II. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis mimuman
2. Frekuensi minum
3. Cara pemehuhan
4. Kebutuahn cairan

III. Eliminasi (BAB dan BAK)

Kodisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Tempat BAB dan
BAK
2. Frekuensi
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar

IV. Istirahat Tidur

 Kodisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam tidur (siang dan
malam)
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

V. Olahraga

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
raga

VI. Personal Hygiene

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi (cara, frekuensi, alat
mandi)
2. Cuci rambut (frekuensi, cara)
3. Gunting kuku (frekuensi, cara)
4. Gosok gigi (frekuensi,cara)

VII. Aktivitas/mobilitas fisik

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh

VIII. Rekreasi

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur
J. Pemeriksaan Fisik
I. Keadaan umum
: ............................................................................................
II. Kesadaran : ..................................................................................
..........
III. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Denyut nadi :
Suhu :
Pernapasan :
IV. Antropometri
BB : ....... kg
TB : ....... cm
BB sebelum sakit : ........ kg
BB sesudah sakit : ........ kg
Lingkar Lengan : ........ cm
Lingkar Dada : ........ cm
Lingkar Kepala : ........ cm
Lingkar Perut : ........ cm
V. Status Gizi :
VI. Pemeriksaan Fisik Head to toe
1. Kepala
2. Wajah/muka
3. Mata
4. Hidung & sinus
5. Telinga
6. Mulut
7. Tenggorokan
8. Leher
9. Thorax dan pernapasan
10. Jantung
11. Abdomen
12. Genitalia dan anus
13. Ekstremitas
14. Status Neurologis
 Saraf-saraf cranial (nervus I-XII)
 Tanda-tanda perangsangan selaput otak (kaku kuduk, kernig sign,
refleks brudzinski, refleks lasegu)
 Refleks primitif
K. Pemeriksaan Perkembangan menggunakan KPSP
L. Tes diagnostik (Laboratorium, Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG,
EEG, ECG dll)
M. Terapi farmakologi saat ini

ANNALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah.
1. ........................................
2. ...........................................
3. ..........................................
4. Dst

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari, Tanggal, No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Waktu

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari, DX Catatan Pekembangan Nama &

Tanggal, Paraf
Waktu