FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF

Nama Mahasiswa : FEBRIO IGLESIAS GRATIA MALUMBOT

NIM : 32722001D17020

Tgl dan jam pengkajian : 19 Oktober 2019

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama Pasien : Ny. S.M

2. Tgl lahir/ Umur : Bogor, 30 Desember 1950 / 62 tahun

3. Agama : Islam

4. Pendidikan : Tamat SLTP

5. Alamat :-

6. No CM :-

7. Diagnosa Medis : Bronkopneumonia dengan efusi pleura

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama :-

2. Umur :-

3. Agama :-

4. Pendidikan :-

5. Pekerjaan :-

6. Hubungan dengan pasien :-

Asal pasien □ Rawat Jalan □ Rawat Inap ■ Rujukan IGD

C. POST OPERASI

1. Keluhan Utama

Klien mengeluh sesal napas sejak 2 bulan SMRS. Sesak dirasakan terus

menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri dada kiri (+), nyeri

ulu hati (+) tidak menjalar. Batuk kering sejak 3 bulan SMRS karena

tertular dari anggota keluarga yang lain. Nafsu makan menurun BB

turun, demam tidak ada.

2. Keluhan Saat Ini

Klien mengatakan masih ada sesak meski telah berkurang sejak awal

masuk, sulit BAB dan tidur, nyeri di sekitar tempat pemasangan WSD.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi dan batuk

4. Riwayat Operasi/anestesi : Tidak ada

5. Riwayat Alergi : Tidak ada

6. Jenis Operasi :

7. TTV :Suhu: ℃, Nadi :x/mnt, Respirasi :28x/mnt, TD : 150/120 mmHg

8. TB/BB :

9. Golongan Darah : Rhesus :

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL

1. Status Emosional: □ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak

Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

2. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas ■ Cemas (gunakan skela Hars)

3. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale )

Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Sangat Nyeri

Nyeri tak tertahankan

□ 0-1 □ 2-3 ■4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

4. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe atau terfokus secara prioritas:

Normal Jika Tidak Normal

Ya Tidak
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √ Teraba Keras pada

bagian sekitar

pemasangan WSD
Genetalia √
Integumen √
Ekstremitas √

5. Hasil Data Penunjang

Pemeriksaan Radiologi tanggal 19 Oktober 2019

Terdapat perselubungan pada basal paru kiri yang menutupi sinus
kostofrenikus, diagfragma kiri dan batas jantung kiri yang mendorong
jantung dan trakea ke kanan mediastinum superior tak melebar. Jantung:
tampak terdorong ke kanan, aorta baik, trakea baik.

6. Laboratorium

Hasil Laboratium (Tangal pemeriksaan 19 OKtober 2019)

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan Darah
Eritrosit (sel darah 4,8 Juta/µL 3,8-5,2
merah)
Hemoglobin (Hb) 12,8 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 43 % 33-45
Leukosit (sel darah 6,5 µL 5-10
putih)
Trombosit 246 µL 150-440
MCH/HER 26,7 pg 26-34
MCHC/KHER 29,7 g/dL 32-36
MCV/VER 89,8 fl 80-100
RDW 17,8 % 11,5-14,5
Pemeriksaan
SGOT 38 0-34
SGPT 18 0-40
Gamma GT 85 0-30
Bilirubin total 1,9 0,1-1
Bilirubin direk 1,4 <0,2
Bilirubin indirek 0,5 <0,6
Protein total 7,2 6-8
Albumin 3,2 3,4-4,8
Asam Urat Darah 14,5
Natrium 134 135-147
Kalium 3,79 3,1-5,1
Clorida 111 95-108
Gula Darah Puasa 97
Gula Darah Puasa 159
Analisa Gas darah
Ph 7,455
pCO2 23,8
pO2 91
HCO3 16,4
BP 752
Saturasi O2 97,5
BE -5,4
Total CO2 17,1
Analisa Cairan Pleura
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Rivalta negativ
Jumlah sel 400
Jenis Sel
PMN 30
MN 70

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia
Protein Total Cairan 2,5
Protein Total serum 8
LDH Cairan 191
LDH serum 671
Glukosa cairan 106
Rasio protein 0,31
cairan/serum
Rasio LDH 0,28
cairan/serum
BTA Tidak ada
Gram Tidak ada

Analisa Data

Problem Etiologi Symptom

Post Operasi Prosedur Pembedahan Nyeri akut

DS: (WSD)

- Klien mengatakan ↓

nyeri disekitar tempat Terpasang WSD di abdomen

pemasangan WSD ↓

Timbul pendarahan dan jaringan

DO: terbuka

- Klien terlihat ↓

meringis kesakitan Stimulasi serabut saraf peda area

perlukaan

Merangsang mediator

Nyeri akut
DS:

- Klien mengatakan

sudah tidak BAB

sejak 2 minggu

sebelum masuk Rs

DO :

- Distensi abdomen Terpasang WSD

Nyeri

↓ Konstipasi

Imobilitas Fisik

Peristaltic usus menurun

Konstipasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

POST OPERASI

1. Nyeri akut b.d prosedur pembedahan pemasangan WSD

2. Konstipasi b.d imobilitas fisik akibat nyeri

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut b.d Tupen : setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara komprehensif, 1. Pengkajian nyeri

prosedur keperawatan selama 1x 24 jam lokasi, karakteristik, durasi, dilakukan untuk

pembedahan diharapkan masalah dapat teratasi frekuensi, kualitas dan mengetahui kualitas

pemasangan WSD predisposisi nyeri pasien

Tupan : setelah dilakukan tindakan 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Untuk menegathui

keperawatan selama 3x 24 jam 3. Ajarkan pasien teknik relaksasi keadaan umum pasien

diharapkan masalah dapat teratasi nafas dalam 3. Dapat meredakan nyeri

dengan kriteria hasil : 4. Kolaborasi pemberian analgetik pasein

1. Mampu mengontrol nyeri 4. Analgetik berfungsi

menggunakan teknik non mengurangi nyeri

farmakologi untuk mengontrol ringan sampai berat

nyeri

2. Melaporkan nyeri berkurang

2. Konstipasi b.d Tupen : Tupen : setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui

imobilitas fisik tindakan keperawatan selama 1x 24 konstipasi tanda dan gejala

akibat nyeri jam diharapkan masalah dapat 2. Monitor bising usus pasien konstipasi

teratasi 3. Anjurkan pasien untuk mencatat 2. Untuk mengetahui

warna, volume, frekuensi, dan bising usus pasien

Tupan : setelah dilakukan tindakan konsistensi feses normal 5-30x/menit

keperawatan selama 3x 24 jam 4. Kolaborasi dalam pemberian 3. Untuk mengetahui

diharapkan masalah dapat teratasi laksatif enema konsistensi feses pasien

dengan kriteria hasil : 4. Pemberian obat laksatif

1. Pasien mampu enema dapat melunakan

mempertahankan bentuk feses feses

2. Pasien bebas dari

ketidaknyamanan dan

konstipasi

3. Feses lunak dan berbentuk