BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Self Assestmnet Tahap II
Puskesmas : DENDANG
Kab./Kota : BELITUNG TIMUR
Tanggal : 23 Agustus 2018
Surveior :

SKOR
Kriteria.1.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Ada SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan.
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
EP 1. 10 10
Ada Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
EP 2 5 10
Ada Rekam kegiatan menjalin komunikasi
EP 3 10 10
Ada Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei
EP 4 10 10
dan/atau kegiatan lain
RUK dan RPK Puskesmas, dlm penyusunan
mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat
EP 5 10 10
Ada Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
Ep 6 10 10
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

Jumlah 55 60 91.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR Maksimal

Ada umpan balik pelayanan
EP 1. 10 10
Ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap
masyarakat terhadap mutu pelayanan. Hasil identifikasi dan
EP 2 10 10
analisis umpan balik masyarakat, tetapi belum mencangkup
Dokumen bukti respons
semua kebutuhan ( Halloterhadap umpan
Puskesmas ) balik masyarakat
EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR Maksimal

Ada hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
EP 1 10 10
ada bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun
pelayanan di Puskesmas, Hallo Puskesmass, Kelas Ibu
terpadu, Arisan jamban Desa, Laboratorium sore., SMS bund
ceras, SM getway
EP 2 10 10
Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau
penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan
Minta dengan mas arif, foto-foto facebook puskesmas
dendang
EP 3 5 10

Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.1.4. SKOR Maksimal

RUK Puskesmas
EP 1 10 10
RPK Puskesmas
EP 2 10 10
Ada Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
EP 3 10 10
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
EP 4 10 10
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi,
dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
EP 5 10 10

Jumlah 50 50 100.00%
Kriteria 1.1.5. SKOR Maksimal
SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh
pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program
EP 1 5 10 Belum punya bukti
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja (Kebijakan
Mutu Puskesmas)
EP 2 5 10 Indikator Admin yang belum ada
SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak
lanjut monitoring
EP 3 10 10
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring
EP 4 10 10

Jumlah 30 40 75.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR Maksimal

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas
EP 1 10 10

EP 2 10 10 Pasien apakah sudah faham tentang pelayanan

Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR Maksimal

Ada Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan
lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, Minta dengan UKM jadwal kegiatan dan tanda terima,
EP 1 5 10 jadwal revisi
dan kegiatan puskesmas
Ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain
informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
EP 2 5 10 Buku ekspedisi
program, lintas sektor

Jumlah 10 20 50.00%

1.2.3. SKOR Maksimal

Ada hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
EP 1 10 10 LPT BOK
Ada hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan
EP 2 10 10 LPT BOK
Ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
EP 3 10 10 LPT BOK

EP 4 10 10 LPT BOK
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
untuk memfasilitasi kemudahan akses
Ep 5 10 10 LPT BOK
Ada media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti
adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan
Ep 6 10 10 LPT BOK
pengelola dan/atau pelaksana

Jumlah 60 60 100.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR Maksimal

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 1 10 10
Ada hasil rapat proses penuyusunan jadwal Buat alur proses penyusunan jadwal
EP 2 5 10
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
EP 3 10 10 jadwal

Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR Maksimal

Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program
dan penyelenggaraan pelayanan
EP 1 10 10
 Ada Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan
EP 2 10 10 Foto-foto
Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
EP 3 10 10
pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-
Ada hasilspesifik
masalah kajian dan tindak
dalam lanjut thd masalah-masalah
penyelenggaraan program dan
yang potensial
pelayanan terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
di Puskesmas
EP 4 0 10 Hasil kajian masalah-masalah potensial
Ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
EP 5 0 10 DUN, (jadwal, dokumentasi, foto, srt tgs,)
Ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
EP 6 10 10
informasi yang sesuai kebutuhan dan konsisten.
Ada bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan Puskesmas
EP 7 10 10
Ada konsultasi kepada Kepala Puskesmas
EP 8 10 10
Ada SOP konsultasi dan koordinasi dalam pelaksanaan
program
EP 9 10 10
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
risiko baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan
EP 10 10 10
di Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP
Ada dukungan
tentang dari pimpinan
penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib
EP 11 10 10 administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan.

Jumlah 90 110 81.82%

Kriteria 1.2.6. SKOR Maksimal

Ada SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan
EP 1 10 10
untuk menyampaikan umpan balik
Ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan
umpan balik
EP 2 10 10 Tanda tangan buk kades jangkang sama cap kades jangkang
Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 3 10 10 Tanda tangan buk kades jangkang sama cap kades jangkang
Ada bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
EP 4 10 10 Tanda tangan buk kades jangkang sama cap kades jangkang

Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR Maksimal

Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung
jawab
EP 1 10 10
Ada bukti penialaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung
jawab
EP 2 10 10 PKP 2017
Ada Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja
EP 3 10 10 PKP 2017
Ada penetapan untuk mencapai target
EP 4 10 10 PKP 2017
Ada rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan
tindak lanjutnya
EP 5 10 10 PKP 2017

Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR Maksimal

Hasil penilaian kinerja dilakuakan tetapi belum distribusikan
pihak-pihak terkait
EP 1 10 10
Ada hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
EP 2 10 10
Ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk
upaya perbaikian kinerja tetapi belum lengkap
EP 3 10 10
Ada RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
EP 4 10 10
Ada Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 10 10

Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 535

Total EP 590

CAPAIAN 90.68%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SELF ASSETMENT TAHAP II
Puskesmas : DENDANG
Kab./Kota : BELITUNG TIMUR
Tanggal : 23 Agustus 2018
Surveior :

FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
EP 1 10 10
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
EP 2 10 10 pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
EP 3 10 10 ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas
EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Denah Puskesmas
EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
EP 2 10 10 pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 3 10 10
Bukti monitoring
EP 4 10 10
Bukti tindak lanjut monitoring
EP 5 10 10

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 1 10 10
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
EP 2 0 10 pemeliharaan Permenkes 75
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 3 0 10 Permenkes 75
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 0 10 Permenkes 75
Bukti tindak lanjut
EP 5 0 10 Permenkes 75
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan
EP 6 0 10 bukti pelaksanaan kalibrasi Permenkes 75
Bukti izin peralatan
EP 7 0 10 Permenkes 75

Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
EP 1 10 10
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
EP 2 10 10
Uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 3 10 10
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
EP 4 10 10 Kepala Puskesmas

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Bukti analisis kebutuhan tenagan
EP 1 10 10
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
EP 2 5 10 yang ada Sesuaikan permenkes 75
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
EP 3 5 10 terhadap persyaratan, rencana pemenuhan Dibuat dan print
kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 4 10 10
Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
EP 5 10 10

Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
EP 1 10 10 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
EP 2 10 10 Penanggung jawab program Puskesmas
SOP komunikasi dan koordinasi
EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
EP 1 10 10 program dan pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab
EP 2 10 10 program dan pelaksana kegiatan
 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
EP 1 10 10 Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
EP 2 10 10

Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
EP 1 10 10 Penanggung jawab program, dan Pelaksana Belum pelatihan manajemen puskesmas
kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
EP 2 0 10 pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Kepegawaian tindak lanjut
Penanggung jawab program, dan pelaksana
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
kegiatan
EP 3 0 10 Kepegawaian tindak lanjut
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai
EP 4 10 10 di Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
EP 5 0 10 kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) Kepegawaian tindak lanjut
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil
EP 6 0 10 pelatihan Kepegawaian tindak lanjut

Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
EP 1 10 10 program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Kerangka acuan program orientasi, bukti
yang baru.
EP 2 10 10 pelaksanaan kegiatan orientasi
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
EP 3 10 10 pelatihan.

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan
EP 1 10 10 tata nilai Puskesmas
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata
EP 2 10 10 nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
EP 3 10 10 tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
program dan pelayanan
EP 4 10 10 penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan,
tata nilai Puskesmas

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun
EP 1 10 10 oleh Penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
bukti pelaksanaan pengarahan.
EP 2 10 10
 Stuktur organisasi tiap program.
EP 3 0 10 Ada ditiap manual mutu
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
EP 4 10 10 pencatatan dan pelaporan.

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
EP 1 10 10 program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
EP 2 10 10 maupun pelaksanaan program Puskesmas.
pemberdayaan masyarakat.
SOP komunikasi dengan sasaran program dan
EP 3 10 10 masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian
EP 1 10 10 akuntabilitas Penanggung jawab program dan Instrumen di instrumen audit
Penanggung jawab pelayanan.
SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian
EP 2 10 10 wewenang
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
EP 3 10 10 Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
EP 1 10 10 sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
Puskesmas
EP 2 0 10 Uraian tugas pihak-pihak terkait di pihak kecamatan
SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
EP 3 10 10 tekait.
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi
EP 4 0 10 peran pihak terkait dan tindak lanjut. Belum dibuat SOP Evaluasi peran pihak terkait

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
EP 1 5 10 Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Belum dprint
Penyelenggaraan Program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
EP 2 0 10 untuk masing-masing Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
EP 3 10 10 Puskesmas
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan
EP 4 10 10 SOP pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, panduan,
EP 5 10 10 kerangka acuan, dan SOP.

Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
EP 1 10 10
 SOP komunikasi internal.
EP 2 10 10
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
EP 3 0 10
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
EP 4 0 10 internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
EP 5 0 10 internal.

Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan
EP 1 10 10 Puskesmas terhadap lingkungan.
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
EP 2 10 10 manajemen risiko. Panduan manajemen risiko.
Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
EP 3 0 10 ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan Buat hasil kajian
pencegahannya.

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
EP 1 10 10 kesehatan yang ada di wilayah kerja
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
EP 2 5 10 pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab Kegiatan Monev Bidan desa (Box)
tiap kegiatan pembinaan
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan
EP 3 0 10 dan jejaring
Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
EP 4 0 10
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan
EP 5 0 10 jejaring dan pelaporannya

Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
EP 2 10 10 keuangan.
Panduan penggunaan anggaran.
EP 3 0 10
Panduan pembukuan anggaran.
EP 4 0 10
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
EP 5 10 10
Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
EP 6 10 10

Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
EP 1 10 10 keuangan.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
EP 2 10 10 keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
EP 3 0 10 anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
EP 4 10 10 keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
EP 5 10 10 keuangan.

Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data
EP 1 10 10 dan informasi di Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
EP 2 10 10 (pencarian kembali) data.
SOP analisis data.
EP 3 10 10
SOP pelaporan dan distribusi informasi.
EP 4 10 10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data
EP 5 10 10 dan informasi.

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
EP 1 5 10 sasaran program dan pasien pengguna pelayanan brosur belum dcetak
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna
EP 2 5 10 sasaran program dan pasien/pengguna jasa brosur belum dcetak
jasa Puskesmas.
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi
EP 3 10 10 hak dan kewajiban pengguna.

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
EP 1 10 10 peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi,
dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
EP 2 10 10 misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
EP 1 10 10 ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
EP 2 10 10 pihak ketiga.
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
EP 3 10 10 pihak ketiga.

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada
EP 1 0 10 dokumen kontrak.
SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen
EP 2 5 10 monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring
kinerja pihak ketiga.
 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
EP 3 0 10

Jumlah 5 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
EP 1 10 10 barang.
Daftar inventaris
EP 2 10 10
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
EP 3 10 10 program pemeliharaan.

EP 4 10 10

EP 5 10 10
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
EP 6 10 10 Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.

EP 7 10 10
SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja
EP 8 10 10 perawatan kendaraan.

EP 9 10 10
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
EP 10 10 10 inventaris.

Jumlah 100 100 100.00%

Total Skor 905

Total EP 1210

CAPAIAN 74.79%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Self Assesment Tahap II
Puskesmas : DENDANG
Kab/ Kota : BELITUNG TIMUR
Tanggal : 23 Agustus 2018
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
SK penanggung jawab manajemen mutu
EP 1 10 10
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
EP 2 10 10 manajemen mutu.
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
EP 3 5 10 Belum diprint tolong diprint
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
EP 4 10 10
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis,
EP 5 10 10 foto).

Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.
EP 1 10 10
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
EP 2 5 10 manajemen. Undangan, jadwal, notulen dan foto
SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan
EP 3 5 10 rekomendasi. Undangan, jadwal, notulen dan foto
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan
hasil pelaksanaan tindak lanjut.
EP 4 5 10 Undangan, jadwal, notulen dan foto
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.
EP 2 5 10
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan
EP 3 10 10 mutu, dan bukti pelaksanaan.
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Laporan kinerja, Analisis data kinerja.
EP 1 10 10
SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim
audit internal. Program kerja audit internal.
EP 2 10 10
Laporan hasil audit internal.
EP 3 10 10
Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
EP 4 10 10
SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal.
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
EP 1 10 10 Puskesmas.
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat.
EP 2 10 10
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
EP 1 10 10 dikumpulkan secara periodik.

EP 2 5 10 Notulen 2, 3
SOP tindakan korektif.
EP 3 10 10
SOP tindakan preventif.
EP 4 10 10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.
EP 5 0 10 Menunggu hasil Rapat Tinjauan Manajemen
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).
EP 1 0 10
Instrumen kaji banding.
EP 2 0 10
Dokumen pelaksanaan kaji banding.
EP 3 0 10
 Analisis hasil kaji banding.
EP 4 0 10
Rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan
kaji banding.
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 205

Total EP 320
CAPAIAN 64.06%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Self Assesment Tahap II
Puskesmas : DENDANG
Kab./Kota : BELITUNG TIMUR
Tanggal : 25 Agustus 2018
Surveior :

SKOR
KRITERIA 4.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

SKOR
KRITERIA 4.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 4.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 35 50 70.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
 Jumlah 60 60 100.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.4. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.5. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR
KRITERIA 4.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 395

Total EP 530
CAPAIAN 74.53%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
Self Assesment Tahap II
Puskesmas : DENDANG
Kab./Kota : BELITUNG TIMUR
Tanggal : 25 Agustus 2018
Surveior :

SKOR
KRITERIA 5.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

SKOR
KRITERIA 5.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

SKOR
KRITERIA 5.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

SKOR
KRITERIA 5.1.4 SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

SKOR
KRITERIA 5.1.5 SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
KRITERIA 5.1.6. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 5.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 5.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 5.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

SKOR
KRITERIA 5.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

SKOR
KRITERIA 5.3.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 5.3.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

SKOR
KRITERIA 5.4.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 5.4.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

SKOR
KRITERIA 5.5.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

SKOR
KRITERIA 5.5.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

SKOR
KRITERIA 5.5.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

SKOR
KRITERIA 5.6.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 5.6.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 5.6.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 5.7.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

SKOR
KRITERIA 5.7.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

Total Skor 815

Total EP 1010
CAPAIAN 80.69%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : DENDANG
Kab./Kota : BELITUNG TIMUR
Tanggal : 25 Agustus 2018
Surveior :

SKOR
KRITERIA 6.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

SKOR
KRITERIA 6.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 6.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

SKOR
KRITERIA 6.1.4. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 6.1.5. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 6.1.6. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 185

Total EP 290
CAPAIAN 63.79%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : DENDANG
Kab./Kota : BELITUNG TIMUR
Tanggal : 21 Agustus 2018
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 75 80 93.75%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

Total Skor 1220

Total EP 1510
CAPAIAN 80.79%
p
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : DENDANG
Kab./Kota : BELITUNG TIMUR
Tanggal : 21 Agustus 2018
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 35 110 31.82%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 15 70 21.43%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 5
EP 8 5 5
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
Jumlah 90 90 100.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 45 80 56.25%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1305

Total EP 1710
CAPAIAN 75.87%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : DENDANG
Kab./Kota : BELITUNG TIMUR
Tanggal : 21 Agustus 2018
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
EP 10 10 10
Jumlah 85 100 85.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 390

Total EP 580
CAPAIAN 67.24%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURU
SELF ASSESTMENT TAHAP II

NO BAB TOTAL SKOR

BAB I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

1 535
(PPP)

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen

2 905
Puskesmas.(KMP).

3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 205

NILAI RATA-RATA POKJA ADMEN 1645

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi

4 395
Sasaran (UKMBS)

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

5 815
Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 185

NILAI RATA-RATA POKJA UKM 1395

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi

7 1220
Pasien (LKPP).

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

8 1305
Klinis (MPLK).

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan

9 390
Keselamantan Pasien (PMPK).

NILAI RATA-RATA POKJA UKP 2915

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5955

CAPAIAN Puskesmas
TULASI CAPAIAN SELURUH BAB
SELF ASSESTMENT TAHAP II

16 AGUSTUS 2018 15 MARET 2018 s.d 27 AGUSTUS 2018

SKOR MAKSIMUM
CAPAIAN II CAPAIAN I PROGRES
E.P

590 90.68% 15.25% 75.42%

1210 74.79% 30.99% 43.80%

320 64.06% 3.13% 60.94%

2120 77.59% 22.41% 55.19%

530 74.53% 21.70% 52.83%

1010 80.69% 10.40% 70.30%

290 63.79% 9.09% 54.70%

1830 76.23% 14.75% 61.48%

1510 80.79% 21.85% 58.94%

1710 75.87% 33.14% 42.73%

580 67.24% 0.00% 67.24%

3800 76.71% 23.62% 53.09%

7750
76.84%