Dr. Edward Lampiran Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi 2022-2027-Dikonversi

Lampiran Pengumuman
Nomor: 1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
Tanggal : 4 Mei 2022
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU PROVINSI
PROVINSI BABEL
1. Nama : dr Edward Haryadi,SH,.SpOG,.C.Me

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Palembang /43 Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : Dokter/Mediator
5. Agama : Islam
6. Alamat : Komplek RSUD belitung timur ,jalan raya manggar
gantung dusun manggarawan desa padang kecamatan
manggar beltim bangka belitung
7. Status Perkawinan : a. kawin
8. : b dr Yunike Rienlda,SpPA
9. Riwayat Pendidikan : a. S D N 2 4 9 P a l e m b a n g
b. SMPN 27 Palembang
c SMUN 14 Palembang
d. F K U n s r i P a l e m b a n g
e.FHUnisti Palembang
e. PPDS Obgin FK Unsri
f. Pusat Mediasi Indonesia UGM
10. Pengalaman Pekerjaan : a. d o k t e r P T T P u s a t d i
Babel.
b. dokter PNS Beltim
c. dokter Praktek klinik sehat
11. Pengalaman Organisasi : 1. DPM FK unsri

2. IDI
3. POGI Babel
4. MMI
5. MHKI
12. Penghargaan yang pernah : Belum ada
diperoleh terkait Kepemiluan
(disertai fotokopi bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Tim Seleksi yang dibentuk Bawaslu.
Manggar 05 Mei ,2021
Yang membuat pernyataan
dr Edward Haryadi,SH,.SpOG,.C.Me
Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun 2022

Lampiran Pengumuman
Nomor: 1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
LAMPIRAN 2
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

Lampiran Pengumuman
Nomor: 1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
LAMPIRAN 2
KESEDIAAN DAN KOMITMEN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI CALON

ANGGOTA BAWASLU PROVINSI BABEL
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Edward Haryadi,SH,.SpOG,.C.Me
Jenis Kelamin : Laki laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Palembang /43 Tahun
Usia : 43 tahun
Pekerjaan / Jabatan : Dokter/mediator
Alamat : Komplek RSUD belitung timur ,jalan raya manggar
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi anggota Tim Seleksi calon
anggota Bawaslu Provinsi Babel serta berkomitmen untuk menyelesaikan tugas
dan tanggung jawab.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi
babel
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : Manggar
Pada tanggal : 05 Mei ,2022
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000,-
(dr Edward Haryadi,SH,.SpOG,.C.Me)

Lampiran Pengumuman
Nomor: 1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Palembang /43 Tahun
Usia : 43 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Dokter/mediator
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota

Partai Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon
anggota Bawaslu Provinsi babel. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : Manggar
Pada tanggal : 05 Mei 2022
Materai
Rp.10.000,-

Lampiran Pengumuman
Nomor: 1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG ATAU TIDAK PERNAH MENJADI

ANGGOTA TIM KAMPANYE

Tempat Tgl. Lahir/Usia : palembang.12 desember 1978
Usia : 43 tahun
Pekerjaan / Jabatan : Dokter/Mediator
Dengan ini menyatakan tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim
kampanye salah satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon
anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terakhir.
anggota Bawaslu Provinsi babel
Dibuat di : Manggar
Materai
Rp.10.000,-

Lampiran Pengumuman
Nomor: 1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI

Usia : 43 tahun
Dengan ini menyatakan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai
calon anggota Bawaslu Provinsi, Bawaslu Kabupaten/Kota, calon anggota KPU
Provinsi atau KPU Kabupaten/kota, salah satu pasangan calon Presiden dan
Wakil Presiden, calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil
Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang sama.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : Manggar
Pada tanggal : 05 mei2022
Materai
Rp.10.000,-

Lampiran Pengumuman
Nomor: 1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
LAMPIRAN 6
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI CALON ANGGOTA DPR, DPD, DPRD,

CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN, DAN CALON GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN
WAKIL WALIKOTA

Usia : 43 tahun
Dengan ini menyatakan tidak menjadi calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
Dewan Perwakilan Daerah, calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah, dan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir.
Dibuat di : Manggar
Materai
Rp.10.000,-

Lampiran Pengumuman
Nomor: 1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
LAMPIRAN 7
PAKTA INTEGRITAS
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI……………….
1. Membangun dan menginternalisasi budaya anti-korupsi dengan cara

berperan secara proaktif dalam pencegahan dan pemberantasan korupsi,
kolusi, dan nepotisme, serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak
sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang dapat, atau patut diduga dapat
mengganggu pertimbangan profesionalnya;
3. Bersikap mandiri, jujur, adil, berkepastian hukum, tertib, terbuka,
proporsional, professional, akuntabel, efektif dan efisien dalam melaksanakan
tugas;
4. Menghindarkan pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam
pelaksanaan tugas;
5. Bertindak netral dan tidak memihak terhadap partai politik tertentu, calon
peserta pemilu dan bakal calon Anggota Bawaslu Provinsi;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan pelaksanaan tugas dan
integritas Anggota Tim Seleksi dan Sekretariat Tim Seleksi dan menjaga
kerahasiaan pelapor atas masukan/tanggapan masyarakat terhadap bakal
calon Anggota Bawaslu Provinsi yang dilaporkan; dan
7. Bila melanggar hal-hal tesebut di atas, maka siap bertanggungjawab dan
menghadapi konsekuensinya.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Anggota Tim Seleksi
Materai
Rp.10.000,-
(……………………………………)

Lampiran Pengumuman
Nomor: 1108.1/HK.01.00/K1/04/2022
LAMPIRAN 8
FORMULIR CHECK LIST DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU PROVINSI PERIODE TAHUN 2018-2023
Nama : ...............................................................................
Berkas Persyaratan Ada/Tidak *) Keterangan

Dokumen : Identitas
Pas Foto
Daftar Riwayat Hidup
Surat : Kesediaan Dan Komitmen
Menjadi Anggota Tim Seleksi
Pernyataan/Pakta
Calon Anggota Bawaslu Provinsi
Integritas Tidak Pernah Menjadi Anggota
bermaterai Rp. Partai Politik dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir
10.000,-
Tidak Sedang/Tidak Pernah
Menjadi Anggota Tim Kampanye
Tidak Sedang Dan Tidak Akan
Mencalonkan Diri di Daerah dan
Dalam Pemilu Yang Sama
Tidak Pernah Menjadi Calon
Anggota DPR, DPD, Presiden dan
Wakil Presiden, Anggota DPRD,
Serta Calon Gubernur Dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota
Pakta Integritas
Surat keterangan dari pengurus partai politik
Catatan:
* Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK

Dr. Edward Lampiran Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi 2022-2027-Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dr. Edward Lampiran Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi 2022-2027-Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Pengumuman

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : dr Edward Haryadi,SH,.SpOG,.C.Me

11. Pengalaman Organisasi : 1. DPM FK unsri

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun 2022

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun 2022

KESEDIAAN DAN KOMITMEN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI CALON

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun 2022

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG ATAU TIDAK PERNAH MENJADI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun 2022

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI CALON ANGGOTA DPR, DPD, DPRD,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun 2022

1. Membangun dan menginternalisasi budaya anti-korupsi dengan cara

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun 2022

FORMULIR CHECK LIST DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

Berkas Persyaratan Ada/Tidak *) Keterangan

Dokumen Persyaratan Calon Anggota Tim Seleksi Tahun 2022

Anda mungkin juga menyukai