SURAT PERNYATAAN

PERMOHONAN PELAKSANAAN KEGIATAN EKSTRAKULIKULER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Nomor telpon/Hp :

Adalah orang tua/wali dari :

Nama siswa :
Tempat tanggal lahir :
Kelas :

Menyatakan bahwa kami selaku orang tua/wali mengajukan permohonan kepada pihak sekolah
yakni SDIT Muhammadiyah Harjamukti Kota Cirebon untuk menyelenggarakan Kegiatan
Ekstarkulkuler di SDIT Muhammadiyah dengan memilih jenis Ekstrakulikuler:

Kelas 1, 2 dan 3* : ( HW ; Taekwondo ; Tapak Suci ; Seni Tari )**

Kelas 4, 5, dan 6 : ( HW ; Taekwondo ; Panahan ; Tapak Suci ; Seni Tari ; Marching
Band)
Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun Protocol Kesehatan yang ditetapkan oleh
sekolah dalam rangka mengikuti Kegiatan Ekstrakulikuler yang aman bagi seluruh warga
sekolah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Cirebon, Agustus 2021

Hormat saya,
Orang tua / wali

( ………………………….)
*Pilihan berdasarkan tingkatan kelas
** Coret Kegiatan Esktrakulikuler yang tidak dipilih