F/II/KB

REKAPITULASI LAPORAN BULANAN KLINIK KB

Tingkat Kab/Kota
NAMA KECAMATAN : - NO. KODE KECAMATAN : - KODE DEPDAGRI KECAMATAN :

NAMA KABUPATEN : KOTA MOJOKERTO NO. KODE KABUPATEN : 35 KODE DEPDAGRI KABUPATEN :

NAMA PROPINSI : JAWA TIMUR NO. KODE PROPINSI : 13 KODE DEPDAGRI PROPINSI :
BULAN : Agustus
TAHUN : 2011

NO. TEMPAT PELAYANAN KB YANG ADA YANG LAPOR

(1) (2) (3) (4)
1. Jumlah KKB Pemerintah 21 21
2. Jumlah KKB Swasta 7 7
3. Jumlah Dokter Swasta 5 5
4. Jumlah Bidan Swasta 26 17

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA BARU YANG DILAYANI OLEH

METODE JUMLAH PEMBERIAN JUMLAH PB KPS
NO. DOKTER BIDAN TOTAL
KONTRASEPSI INFORMED CONSENT PEMERINTAH SWASTA & KSI
SWASTA SWASTA
(8) =
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9)
(4+5+6)
1. IUD 10 26 3 11 11 51 4
2. MOW 0 2 0 7 9 0
3. MOP 0 0 0 0 0 0
4. KONDOM 58 1 7 21 87 0
5. IMPLANT 1 4 0 1 4 9 1
6. SUNTIKAN 89 4 30 39 162 12
7. PIL 43 1 5 18 67 1
JUMLAH 11 222 9 61 93 385 18

II. PELAYANAN PESERTA KB ULANG

A. HASIL PELAYANAN KASUS
JUMLAH JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT OLEH
METODE JUMLAH
NO. KOMPLIKASI
KONTRASEPSI KEGAGALAN KLINIK KB DOKTER SWASTA BIDAN SWASTA TOTAL
BERAT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)=5+7+9 (12)=6+8+10
1. IUD 0 0 2 0 1 3
 2. MOW 0 0
3. MOP 0 0
4. KONDOM
5. IMPLANT 0 0 4 0 0 4
6. SUNTIKAN
7. PIL
JUMLAH 0 0

B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

JUMLAH PEMASANGAN ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH JUMLAH JUMLAH
JUMLA PEMBERIAN PELAYAN
METODE H KONTRASEPSI AN
N
KONTRASE GANTI ULANG ULANG
O.
PSI CARA KELUARG
KE A PRA S
DAN KS I
DOKTER BIDAN
KLINIK KB PRAKTEK PRAKTEK TOTAL
SWASTA SWASTA
IU IMPLA IU IMPLA IU IMPLA SUNTI KONDO
IUD IMPLANT PIL
D NT D NT D NT K M
(1 (4 (6 (8 (10)=4+6 (11)=5+7 (12
(2) (3) (5) (7) (9) (13) (14) (15)
) ) ) ) +8 +9 )
1. IUD 0 3 0 0 3 3
2. MOW 0 0
3. MOP 0 0
4. KONDOM 0 15 3
5. IMPLANT 0 2 0 1 3 0
6. SUNTIKAN 2 102 38
7. PIL 2 127 33
JUMLAH 4 77

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

PERSEDIAAN
IUD KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL
NO. ALAT
( unit ) ( lusin ) ( set ) ( vial ) ( strip )
KONTRASEPSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Sisa Akhir Bulan Lalu 341 466 99 1243 7581

2. Diterima Bulan Ini 10 958 11 140 1080
3. Dikeluarkan Bulan Ini 35 114 2 228 1039
4. Sisa Akhir Bulan Ini 316 1314 108 1155 7622