Nomor : ..................................................... Gresik, ....... - ....... - ...........

Perihal : Permohonan Keterangan NJOP

PBB Tahun Pajak .....................

Yth. Kepala BPPKAD Gresik

Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 245, Gresik
Telp. (031)3957000, Fax. (031)3930728

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Wajib Pajak : ..................................................................................

Alamat Wajib Pajak :..........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telp/HP : ........................................
Sebagai Wajib Pajak PBB atas objek sebagai berikut :
No. SPPT / NOP : 35 - 25 -

Letak objek pajak : .........................................................................................................

...........................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan NJOP PBB Tahun
Pajak.................
Adapun alasan mengajukan permohonan Surat Keterangan NJOP PBB adalah :
1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
Bersama ini dilampirkan pula :
1. Fotocopy SPPT/STTS tahun sebelumnya ;

2. Fotocopy Sertipikat
3. Fotocopy KTP atau identitas lainnya yang masih berlaku;
4. Fotocopy SSB kecuali Peningkatan Hak, KPR, Petok ke Sertipikat;
5. Lunas Pajak Terhutang.
Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.

Pemohon

(______________________)