SURAT IJIN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Pilipus Bukit

Alamat : Jl.gotong royong, Barusjahe, Karo, Sumatera Utara

No. KTP : 1206141004700001

Hubungan dgn Mahasiswa : Orangtua ( bapak )

No Telepon : 081366198913

Telah mengetahui dan memberikan ijin kepada mahasiswa:

Nama : Ika Oktaviyani br Bukit

Jurusan / Angkatan : Faculty of Nursing/2019

Lantai / Kamar : 2502

Untuk tinggal dan menginap ditempat keluarga/kenalan :

Nama yang dikunjungi : Pilipus bukit

Alamat : Jl. Gotong Royong Barusjahe, Karo Sumatera Utara

Hubungan dgn Mahasiswa : Orang tua

No Telepon : +6281366198913

Tanggal : 20-03-2020 s/d 10-04-2020

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Semua kegiatan dan keberadaan
mahasiswa selama dalam kurung waktu ijin tersebut diatas adalah dalam tanggungjawab saya.

Dibuat di : Jl.gotong royong, Barusjahe, Karo, Sumatera Utara

Pada Tanggal :

Yang Mengijinkan, Mahasiswa,

_______________________ _______________________

NB: Lampiran Foto Copy KTP