AUDIT PLAN VLK

FM.VLK-SIC-006 01.03.2018

A LINGKUP VERIFIKASI LAPANGAN

1. Perusahaan/Auditee (pemegang Izin) : PT FORMULA ONE INDONESIA

2. Lokasi /Sites : Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah

3. Alamat Kantor : Jl. Trengguli – Welahan KM. 1 No. 08 Kel. Sedo, Kecamatan
Demak, Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah

4. Nomor Izin : NIB 1276000702384 Tanggal 28 Juli 2021

5. Kapasitas dan Produk : Furniture dari Kayu : ……………./tahun,

6. Ruang Lingkup Audit : Sertifikasi Awal VLK pada IUI

7. Standar Yang Digunakan : • Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Republik Indonesia NOMOR 08 TAHUN 2021 TANGGAL
01 APRIL 2021 tentang Tata Hutan dan Penyusunan
Rencana Pengelolaan Serta Pemanfaatan Hutan di Hutan
Lindung dan Hutan Produksi.
• Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi
Lestari Nomor SK.62/PHPL/ SET.5/KUM.1/12/2020
tanggal 02 Desember 2020, tentang Pedoman, Standard
dan/atau tata cara Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan
Produksi Lestari, Verifikasi Legalitas Kayu, Uji Kelayakan
dan Penerbitan Deklarasi Kesesuaian Pemasok, Serta
Penerbitan Dokumen V-Legal/Lisensi FLEGT, Lampiran
4.3 Standar VLK Pad Pemegang IUI.

8. Tanggal Audit : 13 September – 17 September 2021

9. Tipe Audit : Sertifikasi Awal

10. Susunan Tim :

a. Auditor VLK : Mujahidin, A. Md
b. Pengambil Keputusan : Ir. Gusdaji

11. Bahasa Audit : Bahasa Indonesia

12. Informasi Lainnya : 1. Auditor dan Auditee harus memperhatikan ketentuan

Protokol Kesehatan Penanganan Covid 19 sebagai
berikut:
a. Penggunaan masker
b. Hand-sanitizer personel
c. Penerapan jarak komunikasi minimal sesuai
ketentuan pemerintah.
2. Ruangan untuk Pertemuan Pembukaan, Pertemuan
Penutupan dan Pembuatan Laporan.
3. Personil yang fokus terhadap pokok-pokok audit
4. Fasilitas lain yang mendukung kelancaran proses audit.

Halaman 1 dari 4
 AUDIT PLAN VLK

FM.VLK-SIC-006 01.03.2018

B. AUDIT PLAN
HARI &
NO AGENDA & PIC WAKTU LOKASI
TANGGAL
1. Senin, Perjalanan Cirebon – Demak 10.35 – 14.30 -
13 September Koordinasi dengan Dinas Kehutanan 14.30 – 15.00 -
2021 CDK Demak
Rapat Pembukaan Sertifikasi Awal 15.00 – 16.00 PT Formula One
VLK PT Formula One Indonesia Indonesia
2. Selasa, Verifikasi Dokumen Legalitas (P1) PT 09.00 – 12.00 Kantor PT Formula
14 September Formula One Indonesia One Indonesia
2021 Ishoma 12.00 – 13.00 -
Verifikasi Dokumen Bahan Baku dan 13.00 – 16.00 Kantor PT Formula
Proses Produksi (P2) PT Formula One One Indonesia
Indonesia
3. Rabu, Verifikasi Dokumen Penjualan Lokal 09.00 – 12.00 Kantor PT Formula
15 September dan Ekspor (P3) PT Formula One One Indonesia
2021 Indonesia
Ishoma 12.00 – 13.00 -
Verifikasi Dokumen Kesehatan dan 13.00 – 16.00 Kantor PT Formula
Keselamatan Kerja dan Hak-hak One Indonesia
Pekerja (P4) PT Formula One
Indonesia
4. Kamis, Observasi Lapangan PT Formula One 08.00 – 12.00 Kantor PT Formula
16 September Indonesia One Indonesia
2021 ➢ Bahan Baku dan Proses Produksi
➢ Gudang Produk dan Penjualan
Implementasi Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
Ishoma 12.00 – 13.00 -
Konfirmasi Tally Sheet dan 13.00 – 15.00 Pabrik PT Formula
Penyelesaian Berkas Lapangan One Indonesia
Rapat Penutupan 15.00 – 16.00 Kantor PT Formula
One Indonesia
Perjalanan Pulang 16.00
Jadwal rencana masih tentatif akan disesuaikan dengan kondisi di lapangan

Bogor, 24 Agustus 2021

PT Sarbi International Certification

(Mujahidin, A. Md)
Auditor

Halaman 2 dari 4
 AUDIT PLAN VLK

FM.VLK-SIC-006 01.03.2018

Dokumen yang diperlukan untuk audit Verifikasi Legalitas Kayu sebagai berikut :
Dokumen Legalitas/ Perizinan :
1. Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir serta SK Pengesahan dari
kemenkum HAM.
2. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP/IUP)
3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan/atau NIB
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), SKT dan / atau SPPKP
5. Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL/UKL-UPL/SPPL) dan Pelaporan tiap semester
6. Dokumen Izin Usaha Industri (IUI)
7. Layout Pabrik
8. Bagan Struktur Organisasi Perusahaan
9. Dokumen SK Penunjukan Wakil Manajemen / M.R.
10. Dokumen identitas importir (apabila terdapat impor bahan baku kayu)
11. Dokumen prosedur dan pelaksanaan uji tuntas (apabila terdapat impor bahan baku kayu)

Dokumen Bahan Baku (periode bulan Juni 2021 s.d Agustus 2021).
1. Dokumen Kontrak/ Perjanjian jual beli bahan baku
2. Bukti pembayaran pembelian bahan baku kayu (kwitansi, bukti transfer)
3. Dokumen angkutan pembelian bahan baku kayu
4. Pemberitahuan Impor Barang (PIB)
5. Untuk kayu impor dan dokumen pendukungnya (Packing List, Invoice, B/L, Deklarasi Impor,
DKP Impor, Uji Tuntas, Bukti Penggunaan Kayu Impor, Bea Masuk)
6. Rekapitulasi Penerimaan Bahan Baku Kayu
7. Daftar Pemasok Bahan Baku (beserta status sertifikasinya bisa berupa S-PHPL, S-LK atau
DKP)

Dokumen Produksi (periode bulan Juni 2021 s.d Agustus 2021):

1. Tallysheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi
2. Laporan produksi dan Rekap total produksi/tahun
3. Alur Proses Produksi untuk setiap jenis produk
4. LMKB/LMHHOK dan dokumen pendukungnya (Laporan Penerimaan Kayu, Laporan
Produksi dan Laporan Pemasaran)

Dokumen Pemindahtangan Produk (periode bulan Juni 2021 s.d Agustus 2021) :
1. Rekapitulasi Penjualan Lokal / Dalam Negeri
2. Rekapitulasi Penjualan Ekspor
3. Dokumen angkutan penjualan kayu (SKSHHK/SKAU/NotaAngkutan/Nota Perusahaan)
4. Dokumen Ekspor (PEB, Packing List, Invoice, V-Legal, LS, B /L, Bea Keluar jika ada,
Dokumen CITES jika applicable)
5. Bukti pemakaian tanda V-Legal.

Dokumen K3 dan Ketenagakerjaan :

1. Prosedur dan Implementasi K3, beserta SK Penunjukan Petugas K3.
2. Daftar Peralatan K3.
3. Catatan Kecelakaan Kerja (periode bulan Juni 2021 s.d Agustus 2021).

Halaman 3 dari 4
 AUDIT PLAN VLK

FM.VLK-SIC-006 01.03.2018

4. Perjanjian Kerja Bersama (PKB/KKB) atau Peraturan Perusahaan beserta pengesahannya.

5. Serikat Pekerja atau Dokumen Pimpinan Perusahaan yang memperbolehkan karyawan
untuk membentuk atau tergabung ke serikat pekerja.
6. Daftar Tenaga Kerja, termasuk usia karyawan dan gender (jenis kelaminnya).

Halaman 4 dari 4