Berabasan : Juli 2021

Perihal : Permohonan Pensiun BUP Kepada Yth

a.n. Ade Sukaryadi.SE BUPATI MESUJI
Nip. 196406201989031008 Melalui
Kepala BKPSDM
Kabupaten Mesuji
Di
Wiralaga Mulya

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri Karpeg
4. Pangkat/Golongan Ruang
5. Unit Organisasi
6. Alamat Sekarang
7. Alamat Sesudah Pensiun
: Ade Sukaryadi.SE
: 196406201989031008
: F. 169660
: Pembina .IV/a
: RSUD Ragab Begawe Caram
: Rt 027 Rw 08 Desa Simpang
Pematang Kab Mesuji
: Rt 027 Rw 08 Desa Simpang
Pematang Kab Mesuji

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat karena telah

mencapai Batas Usia Pensiun terhitung mulai tanggal 20 Juni 2022.

Sebagai bahan administrasi,bersama ini saya lampirkan :

1. Photocopy SK CPNS
2. Photocopy SK PNS ( 100 %)
3. Photocopy SK Pangkat Terakhir
4. Photocopy SK KGB Terakhir
5. Photocopy Akte Kelahiran anak yang masih tertanggung
6. Photocopy Buku Nikah
7. Kartu Pegawai
8. Photocopy Kartu Taspen
9. Photocopy Kartu NPWP
10.Photocopy Buku Rekening Bank Lampung
11.Photocopy KTP
12.Photocopy Kartu Istri
13.Photocopy Kartu Keluaga
14.DP3 Terakhir
15.Surat pernyataan tidak pernah dijatuhkan Hukuman Disiplin
16.Daftar Susunan keluarga
17.Pas Photo
Hitam Putih ukuran 4X6 cm
Hitam Putih ukuran 3X4 cm
18.Pas Photo Isteri (hitam Pultih ukuran 3 X 4 cm

Demikian saya Sampaikan,atas perhatiannya diucapkan terima Kasih

Mengetahui :
DIREKTUR RSUD HORMAT SAYA
RAGAB BEGAWE CARAM
1. Sekretaris Daerah Kabupaten

Dr.HOTMAIDA VERAWATI.S ADE SUKARYADI.SE

NIP. 197305052002122001 NIP. 196406201989031008