LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RSIA TIARA

NOMOR : 01.01/PER/DIR/RSIAT/VIII/2018
TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kesalahan karena kekeliruan identifikasi pasien sering terjadi di hampir
semua aspek atau tahapan diagnosis dan pengobatan sehingga diperlukan
adanya ketepatan identifikasi pasien. Kegagalan untuk mengidentifikasi
pasien secara benar dapat berupa salah orang, salah prosedur, salah
pengobatan, salah tranfusi atau kesalahan tes-diagnostik. Maksud sasaran ini
adalah untuk melakukan dua kali pengecekan, pertama untuk identikasi
pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan, dan
kedua untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.

Panduan ini mengemukakan salah satu sasaran Keselamatan Pasien, sebagai

syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang sedang diakreditasi oleh
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada
Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007)
yang juga digunakan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS
PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI).

Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan

spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi
dari konsensus para ahli atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem
yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan
 yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum,
difokuskan pada solusi-solusi sistem yang menyeluruh.

B. TUJUAN
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan
dalam identifikasi pasien selama perawatan di RSIA TIARA.
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa salah pasien, kesalahan prosedur,
kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan
diagnostik

C. DEFINISI
1. Identifikasi Pasien
Adalah suatu proses untuk menentukan kesesuaian antara individu yang
akan menerima pelayanan atau pengobatan dengan pelayanan atau
pengobatan yang akan diterimanya.
2. Kesalahan Identifikasi Pasien
Adalah kesalahan atau keliru pasien yang dapat terjadi di semua aspek
diagnosis dan pengobatan.
3. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien
Adalah pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami
disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur,
kamar, lokasi di dalam RSIA TIARA; mungkin mengalami disabilitas
sensori; atau akibat dari situasi yang lain.
4. Proses Identifikasi Pasien
Adalah proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien saat
pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan atau
tindakan lain.
5. Cara Identifikasi Pasien dapat dilakukan melalui dua cara dari tiga
identitas pasien yaitu nama pasien, tanggal lahir dan bila masih ada
kesamaan bisa menggunaakan nomor rekam medis (No. RM)
6. Nomor Identifikasi Pasien yang digunakan adalah nomor rekam medis
(No.RM) yang dicetak dengan label dan ataupun manual (ditulis dengan
tangan) bahkan bisa menggunakan sistim barcode.
7. Kesalahan Identifikasi Pasien dapat berupa salah pasien, kesalahan
prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi dan kesalahan
pemeriksaan diagnostik.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini memberikan arahan bagi petugas atau staf di RSIA TIARA (dokter,
dokter gigi, perawat, bidan, analis, apoteker, ahli gizi, radiografer, terapis dan
tenaga kesehatan lainnya), staf administrasi dan staf lainnya di rawat jalan dan
rawat inap untuk melaksanakan identifikasi pasien yang berkunjung ke RSIA
TIARA serta mengurangi terjadinya risiko kesalahan.

Dengan adanya panduan ini diharapkan pasien dapat diidentifikasi dengan cara
yang dapat dipercaya/reliable sebagai individu yang dimaksudkan untuk
mendapatkan pelayanan atau pengobatan serta mencocokkan pelayanan atau
pengobatan terhadap individu tersebut.

Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk

memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan
lain.

Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara dari tiga identitas
pasien seperti nama pasien dan tanggal lahir dan nomor rekam medis (No.RM)
yang dicetak dengan label dan ataupun manual (ditulis dengan tangan) bahkan
bisa menggunakan sistim barcode.

Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua identitas berbeda
di lokasi yang berbeda di RSIA TIARA, seperti di pelayanan rawat jalan, unit
gawat darurat, atau ruang operasi termasuk identifikasi pada pasien koma tanpa
identitas.
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan semua situasi yang
memungkinkan untuk diidentifikasi.
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Identifikasi pasien khususnya pada gelang identitas pasien harus selalu ada
pada pasien kemanapun pasien berpindah selama proses perawatan dan
gelang identitas sebagai bukti identifikasi pasien harus memiliki ketentuan
tidak mudah berubah dan ataupun rusak.
2. Identifikasi Pasien menggunakan dua identitas dari minimal tiga identitas
yang ada yaitu :
a) Nama lengkap pasien sesuai e KTP
b) Tanggal lahir atau
c) Nomor rekam medis
3. Dilarang melakukan identifikasi pasien dengan menggunakan nomor
kamar pasien atau lokasi, bila ada pengecualian, RSIA TIARA harus
membuat Standar Prosedur Oprasional (SPO) khusus.
4. Identifikasi digelang pasien, terdiri dari tiga identitas yaitu nama pasien (e
KTP), tanggal lahir dan nomor rekam medik.
5. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru muda, pasien perempuan
memakai gelang warna merah muda, sedangkan stiker/label penanda
merah sebagai penanda alergi, stiker/label penanda kuning sebagai
penanda risiko jatuh, stiker/label penanda ungu sebagai penanda Do not
Resucitate (DNR), stiker/label penanda hijau sebagai penanda alergi latek,
stiker/label penanda abu - abu sebagai penanda pasien dengan pemasangan
bahan radioaktif (kemoterapi) dan stiker/label penanda putih sebagai
penanda jenis kelamin ganda (ambigu).
6. Pada gelang identifikasi pasien Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai
e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada
semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir
pendaftaran pasien baru yang disediakan RSIA TIARA dengan huruf
kapital f yang disediakan, nama tidak boleh disingkat dan nama tidak
boleh salah dalam pengetikan walau hanya satu huruf.
7. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan
tangan hanya boleh dilakukan bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas
untuk itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali.
8. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas
diatas
9. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama
pasien) dan visual (melihat gelang pasien)
10. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan
pemberian obat, tranfusi/produk darah, pengobatan, prosedur /tindakan,
diambil sample darah.
11. Pasien rawat jalan tidak memakai gelang identitas pasien kecuali telah
ditetapkan lain oleh RSIA TIARA, misalnya ruang haemodialisa dan
pasien One Day Care (ODC).
12. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga, berikan label / penanda
berupa bintang merah diujung kanan atas ‘pasien dengan nama yang sama’
di lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.
13. Untuk meningkatkan identifikasi pasien dalam rangka mencegah salah
pasien yang dapat menyebabkan kesalahan diagnosis dan pengobatan,
maka dilakukan proses identifikasi pasien dengan menggunakan dua
identitas pasien, pada saat sebelum pemberian obat, darah, atau produk
darah, sebelum pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan
klinis, dan sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
14. Proses identifikasi pasien dilakukan oleh setiap petugas yang melakukan
pelayanan ke pasien.
15. Seorang penerjemah harus digunakan jika pasien tidak mengerti Bahasa
Indonesia dan terdapat masalah komunikasi. Setiap usaha harus dilakukan
untuk mengidentifikasi positif pasien. Ketidakmampuan mengidentifikasi
pasien secara jelas, baik melalui wali dari pasien atau kerabat yang
merawat atau teman, harus dicatat secara jelas di rekam medis pasien
16. Perhatian harus diberikan jika terdapat pasien dengan nama yang serupa di
dalam area klinis yang sama. Stiker “nama serupa” harus ditempel di
depan data medis pasien (medical file). Jika memungkinkan pasien dengan
nama yang sama tidak dimasukkan ke dalam unit perawatan yang sama.
17. Untuk pasien yang tidak dikenal dilakukan identifikasi sementara dengan
menggunakan nama Mr. X1, Mr. X2, Mr. X3 ... dst untuk pasien laki –
laki dan Mrs. Y1, Mrs. Y2, Mrs. Y3 ...dst untuk pasien perempuan.
18. Di buat panduan dan prosedur untuk mendukung praktek yang konsisten
dalam melakukan identifikasi dengan benar.
 BAB IV
TATA LAKSANA

1. Ketetapan
a. Semua pasien rawat inap atau rawat jalan, IGD dan yang akan menjalani
suatu prosedur atau tindakan harus diidentifikasi dengan benar saat
berkunjung, di rawat dan selama masa perawatannya.
b. Pasien rawat inap harus menggunakan Gelang Identitas dengan 3 (tiga)
data identitas pasien (nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis)
dengan jenis gelang sebagai berikut :
(1).MERAH MUDA:untuk pasien berjenis kelamin perempuan
(2).BIRU MUDA :untuk pasien berjenis kelamin laki-laki
(3).MERAH :untuk pasien yang alergi obat
(4).KUNING :untuk pasien dengan risiko jatuh
(5).HIJAU :untuk pasien yang alergi latek
(6).UNGU :untuk pasien DNR (Do Not
Resusitation)
(7).ABU – ABU :untuk pasien dengan pemasangan
bahan radioaktif (kemoterapi)
(8).PUTIH :untuk pasien dengan kondisi jenis
kelamin ganda (ambigu)
c. Semua pasien harus ditanyakan riwayat alergi obat, risiko jatuh dan dicatat
di dalam berkas rekam medis.
d. Tujuan Gelang Identitas ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
e. Gelang Identitas ini digunakan dalam proses identifikasi pasien pada
waktu pemberian obat, darah atau produk darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, mengantar bayi atau tindakan lain.
2. Kewajiban dan Tanggung Jawab
a. Seluruh Staf RSIA TIARA wajib :
(1). Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
(2). Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat,
darah, atau produk darah ; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis ; atau pemberian pengobatan.
(3). Melaporkan kejadian salah identifikasi ; termasuk hilangnya Gelang
Identitas.
b. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)
(1). Bertanggungjawab memakaikan Gelang Identitas pasien dan
memastikan kebenaran data yang tercatat di Gelang Identitas.
(2). Memastikan Gelang Identitas terpasang dengan baik. Jika terdapat
kesalahan data, Gelang Identitas harus diganti dan bebas coretan.
c. Kepala instalasi / kepala unit/ ruang perawatan
(1). Memastikan seluruh staf di Instalasi/unit/ ruangan memahami
prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya.
(2). Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali
insiden tersebut.
d. Supervisor atau Duty manager
(1). Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola
dengan baik oleh kepala instalasi / kepala unit/ ruangan Perawatan.
(2). Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.
3. Prosedur Pemakain Gelang Identitas
a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat,
darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis ; atau pemberian pengobatan.
b. Pakaikan Gelang Identitas di pergelangan tangan pasien yang dominan,
jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk
pasien.
c. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), Gelang
Identitas tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
d. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di
pergelangan tangan atau kaki maka dapat menggunakan identitas yang
ditempelkan pada tubuh pasien. Hal ini harus dicatat di rekam medis
pasien dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu, dapat juga
dilakukan dengan menggunakan tali dan kalungkan pada leher.
e. Pada kondisi nama identitas tidak dapat dipasang menggunakan gelang,
maka nama dipasang / ditempal pada badan pasien menggunakan perekat
transparan / tembus pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien
f. Gelang Identitas hanya boleh dilepas saat pasien keluar atau pulang dari
RSIA TIARA.
g. Gelang Identitas pasien sebaiknya mencakup dua dari tiga identitas pasien
yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
(1). Nama pasien dengan minimal dua suku kata, jika nama pasien hanya
satu suku kata maka ditambahkan BIN nama orang tua / ayah kandung
(untuk ibu yang melahirkan identitas untuk gelang sesuai dengan
identitas ibu / orang tua warna pink dan untuk identitas setelah
mendapatkan nomor RM maka gelang bayi akan dipasang warna
sesuai jenis kelaminnya dengan data nama ibu- ayah)
(2). Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun), jika pasien tidak ingat
tanggal lahir pasien dituliskan usia dalam tahun
(3). Nomor rekam medis pasien
h. Detail lainnya adalah warna Gelang Identitas sesuai jenis kelamin pasien.
i. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di
rekam medis.
j. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di Gelang Identitas.
k. Ganti Gelang Identitas jika terdapat kesalahan penulisan data.
l. Jika Gelang Identitas terlepas, segera berikan Gelang Identitas yang baru.
m. Gelang Identitas harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di
RSIA TIARA.
n. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
o. Periksa ulang tiga detail data di Gelang Identitas sebelum dipakaikan ke
pasien.
p. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: ‘Siapa nama Anda?/ nama ibu / bapak siapa ?’ (jangan
menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’)
q. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien
tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien
kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, Gelang Identitas jangan
dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu
intervensi.
r. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban
pasien dengan data yang tertulis di Gelang Identitasnya.
s. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan
1 Gelang Identitas.
t. Pengecekan Gelang Identitas dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
u. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi pasien dengan
benar dan pastikan Gelang Identitas terpasang dengan baik.
v. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di
Gelang Identitas.
w. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan Gelang Identitas:
(1). Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
a) Menolak penggunaan Gelang Identitas
b) Gelang Identitas menyebabkan iritasi kulit
c) Gelang Identitas terlalu besar / terlalu kecil
d) Pasien melepas Gelang Identitas
 (2). Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika
Gelang Identitas tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada
Rekam Medis.
(3). Jika pasien menolak menggunakan Gelang Identitas, petugas harus
lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien
dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

4. Warna Pada Gelang Identitas

a. Kepada seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan Gelang
Identitas sesuai dengan jenis kelaminnya, biru muda untuk pria dan merah
jambu untuk wanita.
b. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki.
c. Jika pasien memiliki alergi obat, diberikan Gelang Identitas berwarna
MERAH. Tulis dengan jelas alergi jenis / nama obat pada gelang tersebut.
Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis pasien.
d. Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan gelang dengan warna
KUNING.
e. Untuk pasien memiliki alergi latek, diberikan gelang dengan warna
HIJAU.
f. Untuk pasien dengan Do Not Resusitation (DNR) menggunakan gelang
warna UNGU
g. Untuk pasien dengan pemasangan radioaktif menggunakan gelang ABU –
ABU.
h. Untuk pasien dengan jenis kelamin ganda, diberikan gelang dengan warna
PUTIH.

5. Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan Benar

a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
(1). Sebelum pemberian obat
(2). Sebelum pemberian darah/ produk darah
 (3). Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
(4). Sebelum dilakukan tindakan medis
b. Para staf RSIA TIARA harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan
nama dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan yang
tercantum direkam medis dan Gelang Identitas. Jangan menyebutkan
nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai Gelang
Identitas untuk pasien rawat inap.
d. Gelang Identitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas
menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu
prosedur.
e. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi:
(1). Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara :
a) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
b) Periksa dan bandingkan data pada Gelang Identitas dengan rekam
medis.
c) Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
d) Jika terdapat ≥ 2 pasien di instalasi radiologi dangan nama yang
sama, periksa ulang identitas (nama pasien, tanggal lahir dan
nomor RM)
(2). Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.
f. Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi:
(1). Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien
(2). Jika diperlukan untuk melepas Gelang Identitas selama dilakukan
operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk
 bertanggungjawab melepas dan memasang kembali Gelang Identitas
pasien.
(3). Gelang Identitas yang dilepas harus didokumentasikan diberkas RM
pasien.

6. Prosedur Pengambilan dan Pemberian Produk atau Komponen Darah

a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan dan penyerahan
komponen darah transfusi merupakan tanggungjawab petugas yang
mengambil darah.
b. Dua orang staf RSIA TIARA yang kompeten harus memastikan
kebenaran: data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan
darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah nomor serial,
waktu kadaluarsanya dan identitas pasien pada Gelang Identitas.
c. Staf RSIA TIARA harus meminta pasien untuk menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahirnya
d. Jika staf RSIA TIARA tidak yakin atau ragu akan kebenaran identitas
pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas
pasien dengan benar.

7. Pasien Rawat Jalan

a. Tidak perlu menggunakan Gelang Identitas untuk pasien Rawat Jalan
b. Sebelum melakukan suatu prosedur atau terapi, tenaga medis harus
menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir pasien dan
atau nomor RM. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada
rekam medis pasien.
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan
kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama
lengkap, tanggal lahir dan alamat. Jika data tidak ada maka harus
dilakukan konfirmasi terhadap pasien / pengantar pasien.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan ke keluarga / pengantar pasien.
8. Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang Rawat Inap
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Berikan label / penanda berupa bintang merah diujung kanan atas ‘pasien
dengan nama yang sama’ di lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan
lembar tindakan.
c. Kartu bertanda (warna merah pada kartu di papan tempat tidur pasien)
‘pasien dengan nama yang sama’ harus dipasang di tempat tidur pasien
agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien.
d. Perawat penanggung jawab pasien dibedakan untuk mengantisipasi
terjadinya kesalahan

9. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui

a. Pasien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa Jenis
Kelamin : Pria/Wanita (Tn./Ny.An/By) X, dengan mencantumkan tanggal,
Bulan dan tahun kejadian. Dengan penjelasan sebagai berikut :
(1). Dua angka digit pertama adalah tanggal kejadian pasien tanpa
identitas ditemukan
(2). Dua angka digit kedua adaalah bulan kejadian pasien tanpa identitas
ditemukan
(3). Dua angka digit ketiga adalah tahun kejadian pasien tanpa identitas
ditemukan
(4). Tiga angka digit terakhir adalah nomor urut kejadian pasien tanpa
identitas ditemukan di hari itu
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan Gelang Identitas baru
dengan identitas yang benar.
10. Pasien Yang Meninggal
a. Pasien yang meninggal di ruang rawat RSIA TIARA harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya dengan Gelang Identitas dan rekam
medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
b. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi
c. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain penutup /
berdekatan dengan jenazah, salinan kedua (pertama ke keluarga untuk
mengurus pemakaman, salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien.

11. Melepas Gelang Identitas

a. Gelang Identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari RSIA
TIARA.
b. Yang bertugas melepas Gelang Identitas adalah perawat shif yang
bertanggung jawab terhadap pasien selama dirawat di RSIA TIARA
c. Gelang Identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini
meliputi :
(1). Pemberian / penyerahan obat-obatan kepada pasien dan pemberian
penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien
dan keluarga.
(2). Gelang Identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting dan gelang
bayi disertakan saat pulang bersama dengan data – data lain dan untuk
pasien anak dan dewasa kemudian gelang yang telah digunting dapat
dibuang ketempat sampah / dibawa pulang jika pasien menghendaki .
(3). Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan Gelang
Identitas sementara (saat masih dirawat di RSIA TIARA), misalnya
lokasi pemasangan Gelang Identitas mengganggu suatu prosedur.
Segera setelah prosedur selesai dilakukan, Gelang Identitas dipasang
kembali.
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Pelaporan Insiden atau Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

a. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi
pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang
rawat / instalasi tersebut, kemudian melengkapi laporan insiden.
b. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi / Kepala Ruangan /
Kepala Unit dan atau Supervisor / Duty Manager, mengenai solusi /
peberitahuan tentang kesalahan / masalah yang disebabkan salah
identifikasi kepada keluarga / pasien .
c. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
(1). Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
(2). Kesalahan informasi / data di Gelang Identitas
(3). Tidak adanya Gelang Identitas di pasien
(4). Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
(5). Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
(6). Misidentifikasi laporan investigasi
(7). Misidentifikasi perjanjian (appointment)
(8). Registrasi ganda saat masuk RSIA TIARA
(9). Salah memberikan obat ke pasien
(10). Pasien menjalani prosedur yang salah
(11). Salah pelabelan identitas pada sampel darah
d. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya
misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden
yang hampir terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan
suatu prosedur.
e. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:
(1). Kesalahan pada administrasi / bagian pendaftaran
a) Salah memberikan label
b) Kesalahan mengisi formulir
 c) Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
d) Penulisan alamat yang salah
(2). Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
a) Kegagalan verifikasi
b) Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
(3). Tidak mematuhi protokol verifikasi
a) Kesulitan komunikasi
b) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien,
atau keterbatasan bahasa
c) Kegagalan untuk pembacaan kembali
(4). Kurangnya kultur / budaya organisasi
f. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal
berikut ini:
(1). Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
(2). Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
(3). Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan
bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk
melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.

2. Revisi dan Audit

a. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
b. Rencana audit akan disusun dengan bantuan tim audit medik dan akan
dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan.
c. Audit klinis meliputi:
(1). Jumlah persentase pasien yang menggunakan Gelang Identitas
(2). Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di Gelang Identitas
(3). Alasan mengapa pasien tidak menggunakan Gelang Identitas
(4). Efikasi cara identifikasi lainnya
(5). Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi
d. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien
akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

Direktur,

JASRAN ASYA
 Lampiran 1
ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN

Pasien Masuk Rumah Sakit

Melalui IGD Melalui VK / OK Poliklinik / Rawat Jalan

Untuk Rawat Inap + Tindakan Dirawat untuk menjalani operasi

Operasi Elektif / Cito elektif , cyto / Rawat Inap

Apakah terdapat rekam medis Apakah terdapat rekam medis

sebelumnya? sebelumnya?

Ya Tidak Ya Tidak

 Lengkapi  Identitas pasien diperiksa dari  Lengkapi identitas

identitas pasien rekam medis pasien
 Identitas pasien diperiksa  Gelang pengenal  Buatlah gelang pengenal berisi  Gelang pengenal
dari rekam medis dibuat dan nama depan dan tengah, tanggal dibuat dan diperiksa
 Buatlah gelang pengenal diperiksa ulang lahir, nomor rekam medis ulang pada pasien
berisi nama depan dan pada pasien  Data di gelang pengenal diperiksa
tengah, tanggal lahir, ulang pada pasien
nomor rekam medis
 Data di gelang pengenal
diperiksa ulang pada
pasien

Gelang pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan kiri/kanan pasien (tidak terpasang infus)

 Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta untuk  Gelang pengenal harus diperiksa setiap pergantian jaga oleh perawat
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya sebelum berikutnya untuk memastikan gelang terpasang dengan baik dan
menjalani prosedur, seperti: terbaca
 Pengambilan darah/sampel cairan tubuh lainnya  Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan data
 Transfusi darah
 Jangan mencoret atau menimpa tulisan sebelumnya dengan data baru
 Pemberian obat-obatan
 Intervensi pembedahan dan prosedur invasive lainnya
 Trasnsfer pasien
 Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan Lepas gelang pengenal saat pasien pulang / keluar dari rumah sakit
sebagainya)
 Menyusui bayi / saat mengantarkan bayi
Lampiran 2
AUDIT GELANG IDENTITAS PADA PASIEN RAWAT INAP

TANGGAL………………………… RUANG RAWAT : ……………………

PILIHAN PASIEN
PERTANYAAN JAWABAN 1 2 3 4 5
Apakah pasien menggunakan Gelang Identitas? Ya / Tidak          
Warna Gelang Identitas Biru Ya / Tidak          
Merah muda Ya / Tidak          
Lainnya Sebutkan          
Apakah Gelang Identitas ini benar? Ya / Tidak          
Posisi Gelang Identitas Pergelangan tangan Ya / Tidak          
Lainnya Sebutkan
Kesesuaian Gelang Identitas Baik Ya / Tidak          
Cukup Ya / Tidak          
Buruk Ya / Tidak          
Tulisan Berwarna Hitam Ya / Tidak          
Dapat Dibaca Ya / Tidak          
Nama Depan Ya / Tidak          
Nama Akhir   Ya / Tidak          
Tanggal Lahir   Ya / Tidak          
Nomor Rekam Medis   Ya / Tidak          
Informasi Tambahan Pada Gelang Identitas Yang Tidak Perlu : Sebutkan
         
Mengetahui,
Ketua KPRS RS RSIA TIARA Petugas Audit Identifikasi Pasien

……………………………… …………………………………