PENDAHULUAN

Lemak, disebut juga lipid, adalah suatu zat yang kaya akan energi, berfungsi sebagai sumber energi
yang utama untuk proses metabolisme tubuh. Lemak yang beredar di dalam tubuh diperoleh dari dua
sumber yaitu dari makanan dan hasil produksi organ hati, yang bisa disimpan di dalam sel-sel lemak
sebagai cadangan energi.

Fungsi lemak adalah sebagai sumber energi, pelindung organ tubuh, pembentukan sel, sumber
asam lemak esensial, alat angkut vitamin larut lemak, menghemat protein, memberi rasa
kenyang dan kelezatan, sebagai pelumas, dan memelihara suhu tubuh.

Secara ilmu gizi, lemak dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

A. Lipid sederhana :
o lemak netral (monogliserida, digliserida, trigliserida),
o ester asam lemak dengan alkohol berberat molekul tinggi
B. Lipid majemuk
o fosfolipid
o lipoprotein
C. Lipid turunan
o asam lemak
o sterol (kolesterol, ergosterol,dsb)

Secara klinis, lemak yang penting adalah

1. Kolesterol
2. Trigliserida (lemak netral)
3. Fosfolipid
4. Asam Lemak

TRIGLISERIDA

Sebagian besar lemak dan minyak di alam terdiri atas 98-99% trigliserida. Trigliserida adalah suatu
ester gliserol. Trigliserida terbentuk dari 3 asam lemak dan gliserol. Apabila terdapat satu asam
lemak dalam ikatan dengan gliserol maka dinamakan monogliserida. Fungsi utama Trigliserida adalah
sebagai zat energi. Lemak disimpan di dalam tubuh dalam bentuk trigliserida. Apabila sel
membutuhkan energi, enzim lipase dalam sel lemak akan memecah trigliserida menjadi gliserol dan
asam lemak serta melepasnya ke dalam pembuluh darah. Oleh sel-sel yang membutuhkan komponen-
komponen tersebut kemudian dibakar dan menghasilkan energi, karbondioksida (CO 2), dan air (H2O).

KOLESTEROL

Kolesterol adalah jenis lemak yang paling dikenal oleh masyarakat. Kolesterol merupakan komponen
utama pada struktur selaput sel dan merupakan komponen utama sel otak dan saraf. Kolesterol
merupakan bahan perantara untuk pembentukan sejumlah komponen penting seperti vitamin D (untuk
membentuk & mempertahankan tulang yang sehat), hormon seks (contohnya Estrogen &
Testosteron) dan asam empedu (untuk fungsi pencernaan ).

Kolesterol tubuh berasal dari hasil pembentukan di dalam tubuh (sekitar 500 mg/hari) dan dari
makanan yang dimakan. Pembentukan kolesterol di dalam tubuh terutama terjadi di hati (50% total
sintesis) dan sisanya di usus, kulit, dan semua jaringan yang mempunyai sel-sel berinti. Jenis-jenis
makanan yang banyak mengandung kolesterol antara lain daging (sapi maupun unggas), ikan dan
produk susu. Makanan yang berasal dari daging hewan biasanya banyak mengandung kolesterol, tetapi
makanan yang berasal dari tumbuh-tumbuhan tidak mengandung kolesterol.

LIPID PLASMA

Pada umumnya lemak tidak larut dalam air, yang berarti juga tidak larut dalam plasma darah. Agar
lemak dapat diangkut ke dalam peredaran darah, maka lemak tersebut harus dibuat larut dengan
cara mengikatkannya pada protein yang larut dalam air. Ikatan antara lemak (kolesterol, trigliserida,
dan fosfolipid) dengan protein ini disebut Lipoprotein (dari kata Lipo=lemak, dan protein).

Lipoprotein bertugas mengangkut lemak dari tempat pembentukannya menuju tempat penggunaannya.

Ada beberapa jenis lipoprotein, antara lain:

o Kilomikron
o VLDL (Very Low Density Lipoprotein)
o IDL (Intermediate Density Lipoprotein)
o LDL (Low Density Lipoprotein)
o HDL (High Density Lipoprotein)

Tubuh mengatur kadar lipoprotein melalui beberapa cara:

o Mengurangi pembentukan lipoprotein dan mengurangi jumlah lipoprotein yang masuk ke dalam
darah
o Meningkatkan atau menurunkan kecepatan pembuangan lipoprotein dari dalam darah

JALUR PENGANGKUTAN LEMAK DALAM DARAH

Lemak dalam darah diangkut dengan dua cara, yaitu melalui jalur eksogen dan jalur endogen

1. Jalur eksogen

Trigliserida & kolesterol yang berasal dari makanan dalam usus dikemas dalam bentuk
partikel besar lipoprotein, yang disebut Kilomikron. Kilomikron ini akan membawanya ke dalam
aliran darah. Kemudian trigliserid dalam kilomikron tadi mengalami penguraian oleh enzim
lipoprotein lipase, sehingga terbentuk asam lemak bebas dan kilomikron remnan. Asam
lemak bebas akan menembus jaringan lemak atau sel otot untuk diubah menjadi trigliserida
kembali sebagai cadangan energi. Sedangkan kilomikron remnan akan dimetabolisme dalam
hati sehingga menghasilkan kolesterol bebas.
 Sebagian kolesterol yang mencapai organ hati diubah menjadi asam empedu, yang akan
dikeluarkan ke dalam usus, berfungsi seperti detergen & membantu proses penyerapan lemak
dari makanan. Sebagian lagi dari kolesterol dikeluarkan melalui saluran empedu tanpa
dimetabolisme menjadi asam empedu kemudian organ hati akan mendistribusikan kolesterol
ke jaringan tubuh lainnya melalui jalur endogen. Pada akhirnya, kilomikron yang tersisa (yang
lemaknya telah diambil), dibuang dari aliran darah oleh hati.

Kolesterol juga dapat diproduksi oleh hati dengan bantuan enzim yang disebut HMG Koenzim-
A Reduktase, kemudian dikirimkan ke dalam aliran darah.

2. Jalur endogen

Pembentukan trigliserida dalam hati akan meningkat apabila makanan sehari-hari mengandung
karbohidrat yang berlebihan.

Hati mengubah karbohidrat menjadi asam lemak, kemudian membentuk trigliserida,

trigliserida ini dibawa melalui aliran darah dalam bentuk Very Low Density Lipoprotein
(VLDL). VLDL kemudian akan dimetabolisme oleh enzim lipoprotein lipase menjadi IDL
(Intermediate Density Lipoprotein). Kemudian IDL melalui serangkaian proses akan berubah
menjadi LDL (Low Density Lipoprotein) yang kaya akan kolesterol. Kira-kira ¾ dari
kolesterol total dalam plasma normal manusia mengandung partikel LDL. LDL ini bertugas
menghantarkan kolesterol ke dalam tubuh.

Kolesterol yang tidak diperlukan akan dilepaskan ke dalam darah, dimana pertama-tama akan
berikatan dengan HDL (High Density Lipoprotein). HDL bertugas membuang kelebihan
kolesterol dari dalam tubuh.

Itulah sebab munculnya istilah LDL-Kolesterol disebut lemak “jahat” dan HDL-Kolesterol
disebut lemak “baik”. Sehingga rasio keduanya harus seimbang.

Gambar 1. Transport Lemak

Kilomikron membawa lemak dari usus (berasal dari makanan) dan mengirim trigliserid ke sel-
sel tubuh. VLDL membawa lemak dari hati dan mengirim trigliserid ke sel-sel tubuh. LDL yang
berasal dari pemecahan IDL (sebelumnya berbentuk VLDL) merupakan pengirim kolesterol
 yang utama ke sel-sel tubuh. HDL membawa kelebihan kolesterol dari dalam sel untuk
dibuang. (Sumber: Nutrition: Science and Applications, 2nd edition, edited by L. A. Smaolin &
M. B. Grosvenor. Saunders College Publishing, 1997.)

KELAINAN LIPID

Diagnosa Kelainan Lipid

Dilakukan pemeriksaan darah untuk mengukur kadar kolesterol total. Untuk mengukur kadar
kolesterol LDL, HDL dan trigliserida, sebaiknya penderita berpuasa dulu minimal selama 12 jam.

Kadar Lemak Darah [3]

Pemeriksaan Kisaran yang Ideal

Laboratorium (mg/dL darah)
Kolesterol total 120-200
negatif (setelah berpuasa
Kilomikron
selama 12 jam)
VLDL 1-30
LDL 60-160
HDL 35-65
Perbandingan LDL
< 3,5
dengan HDL
Trigliserida 10-160

Hiperlipidemia

Yang dimakud dengan Hiperlipidemia adalah suatu keadaan yang ditandai oleh peningkatan kadar
lipid/lemak darah.

Berdasarkan jenisnya, hiperlipidemia dibagi menjadi 2, yaitu:

o Hiperlipidemia Primer

Banyak disebabkan oleh karena kelainan genetik. Biasanya kelainan ini ditemukan pada waktu
pemeriksaan laboratorium secara kebetulan. Pada umumnya tidak ada keluhan, kecuali pada
keadaan yang agak berat tampak adanya xantoma (penumpukan lemak di bawah jaringan
kulit).

o Hiperlipidemia Sekunder

Pada jenis ini, peningkatan kadar lipid darah disebabkan oleh suatu penyakit tertentu,
misalnya : diabetes melitus, gangguan tiroid, penyakit hepar & penyakit ginjal. Hiperlipidemia
sekunder bersifat reversibel (berulang).
 Ada juga obat-obatan yang menyebabkan gangguan metabolisme lemak, seperti : Beta-
blocker, diuretik, kontrasepsi oral (Estrogen, Gestagen).

KLASIFIKASI KLINIS HIPERLIPIDEMIA

(dalam hubungannya dengan Penyakit Jantung Koroner)

 Hiperkolesterolemia yaitu : kadar kolesterol meningkat dalam darah .

 Hipertrigliseridemia yaitu : kadar trigliserida meningkat dalam darah.
 Hiperlipidemia campuran yaitu : kadar kolesterol dan trigliserida meningkat dalam darah.

Penyebab hiperlipidemia

o Penyebab primer, yaitu faktor keturunan (genetik)

o Penyebab sekunder, seperti:
1. Usia

Kadar lipoprotein, terutama kolesterol ldl, meningkat sejalan dengan bertambahnya

usia.

2. Jenis kelamin

Dalam keadaan normal, pria memiliki kadar yang lebih tinggi, tetapi setelah
menopause kadarnya pada wanita mulai meningkat.

3. Riwayat keluarga dengan hiperlipidemia

4. Obesitas / kegemukan
5. Menu makanan yang mengandung asam lemak jenuh seperti mentega, margarin, whole
milk, es krim, keju, daging berlemak.
6. Kurang melakukan olah raga
7. Penggunaan alkohol
8. Merokok
9. Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik
10. Gagal ginjal
11. Kelenjar tiroid yang kurang aktif.
12. Obat-obatan tertentu yang dapat mengganggu metabolisme lemak seperti estrogen,
pil kb, kortikosteroid, diuretik tiazid (pada keadaan tertentu)

Sebagian besar kasus peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol total bersifat sementara dan
tidak berat, dan terutama merupakan akibat dari makan lemak. Pembuangan lemak dari darah pada
setiap orang memiliki kecepatan yang berbeda. Seseorang bisa makan sejumlah besar lemak hewani
dan tidak pernah memiliki kadar kolesterol total lebih dari 200 mg/dl, sedangkan yang lainnya
menjalani diet rendah lemak yang ketat dan tidak pernah memiliki kadar kolesterol total dibawah
260 mg/dl. Perbedaan ini tampaknya bersifat genetik dan secara luas berhubungan dengan
perbedaan kecepatan masuk dan keluarnya lipoprotein dari aliran darah.
Gejala

Biasanya kadar lemak yang tinggi tidak menimbulkan gejala. Kadang-kadang, jika kadarnya sangat
tinggi, endapan lemak akan membentuk suatu penumpukan lemak yang disebut xantoma di dalam
tendo (urat daging) dan di dalam kulit.

Kadar trigliserida yang sangat tinggi (sampai 800 mg/dl atau lebih) bisa menyebabkan pembesaran
hati dan limpa dan gejala-gejala dari pankreatitis (misalnya nyeri perut yang hebat).

Resiko

Hiperlipidemia dapat meningkatkan resiko terkena aterosklerosis, penyakit jantung koroner,

pankreatitis (peradangan pada organ pankreas), diabetes melitus, gangguan tiroid, penyakit hepar &
penyakit ginjal. Yang paling sering adalah resiko terkena penyakit jantung.

Tidak semua kolesterol meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung. Kolesterol yang dibawa
oleh LDL (disebut juga kolesterol jahat) menyebabkan meningkatnya resiko; kolesterol yang dibawa
oleh HDL (disebut juga kolesterol baik) menyebabkan menurunnya resiko dan menguntungkan. Lalu,
apakah kadar trigliserida yang tinggi meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung atau stroke,
masih belum jelas. Kadar trigliserida darah diatas 250 mg/dl dianggap abnormal, tetapi kadar yang
tinggi ini tidak selalu meningkatkan resiko terjadinya aterosklerosis maupun penyakit jantung
koroner. Kadar trigliserid yang sangat tinggi (sampai lebih dari 800 mg/dl) bisa menyebabkan
pankreatitis (gangguan pada organ pankreas).

Patofisiologi Terjadinya Penyakit Jantung Koroner

Tubuh sendiri memproduksi kolesterol sesuai kebutuhan melalui hati. Bila terlalu banyak
mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol, maka kadar kolesterol dalam darah bisa
berlebih (disebut hiperkolesterolemia). Kelebihan kadar kolesterol dalam darah akan disimpan di
dalam lapisan dinding pembuluh darah arteri, yang disebut sebagai plak atau ateroma (sumber utama
plak berasal dari LDL-Kolesterol. Sedangkan HDL membawa kembali kelebihan kolesterol ke dalam
hati, sehingga mengurangi penumpukan kolesterol di dalam dinding pembuluh darah). Ateroma berisi
bahan lembut seperti keju, mengandung sejumlah bahan lemak, terutama kolesterol, sel-sel otot
polos dan sel-sel jaringan ikat.

Apabila makin lama plak yang terbentuk makin banyak, akan terjadi suatu penebalan pada dinding
pembuluh darah arteri, sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah arteri. Kejadian ini disebut
sebagai aterosklerosis (terdapatnya aterom pada dinding arteri, berisi kolesterol dan zat lemak
lainnya). Hal ini menyebabkan terjadinya arteriosklerosis (penebalan pada dinding arteri & hilangnya
kelenturan dinding arteri). Bila ateroma yang terbentuk semakin tebal, dapat merobek lapisan
dinding arteri dan terjadi bekuan darah (trombus) yang dapat menyumbat aliran darah dalam arteri
tersebut.
 Gambar 2a. Potongan melintang Arteri

Gambar 2b. Potongan melintang Arteri yang diperbesar

Gambar 3. Otot jantung yang mati akibatpenyumbatan arteri koronaria (Infark Miokard)

Hal ini yang dapat menyebabkan berkurangnya aliran darah serta suplai zat-zat penting seperti
oksigen ke daerah atau organ tertentu seperti jantung. Bila mengenai arteri koronaria yang
berfungsi mensuplai darah ke otot jantung (istilah medisnya miokardium), maka suplai darah jadi
berkurang dan menyebabkan kematian di daerah tersebut (disebut sebagai infark miokard).

Konsekuensinya adalah terjadinya serangan jantung dan menyebabkan timbulnya gejala berupa nyeri
dada yang hebat (dikenal sebagai angina pectoris). Keadaan ini yang disebut sebagai Penyakit
Jantung Koroner (PJK).
 Gambar 4. Daerah yang sering mengalami nyeri dada (Angina Pectoris)

LBM 2

OBESITAS DAN DISLIPIDEMIA

STEP 1

1. Obesitas : suatu keadaan dgn akumulasi lemak yg tdk normal/berlebihan di jaringan adiposa shg dpt
mengganggu kesehatan.
2. kolesterol : merupakan komponen utama pd struktur selaput sel dan komponen utama sel otak.
3. dislipidemia : gangguan metabolisme lipid yg ditandai dg peningkatan/penurunan fraksi lipid di dlm
plasma.

STEP 2
DISLIPIDEMIA

1. metabolisme lipid
2. macam2 lipoprotein
3. macam2 metabolisme lipoprotein
4. macam2 dislipidemia
5. faktor yg menyebabkan dislipidemia
6. komplikasi dislipidemia
7. diagnosis
8. penatalaksanaan

OBESITAS

1. etiologi
2. patogenesis
3. klasifikasi obesitas
4. diagnosis
5. penatalaksanaan
6. komplikasi
7. pencegahan

STEP 3

DISLIPIDEMIA

1. metabolisme lipid

lipolisis : pd saat membutuhkan energi, kita mengambil dari lemak

lipogenesis : yg mempercepat yaitu insulin, yang menghambat leptin, GH, asilation stimulating protein.

Lemak ada 2:

Lemak putih: mengisolasi panas

Lemak coklat: termogenesis

2. macam2 lipoprotein

kilomikron

VLDL ( very low density lipoprotein)

IDL ( intermediate density lipoprotein)

LDL ( low density lipoprotein)

HDL ( high density lipoprotein)

Lipoprotein a kecil

3. macam2 metabolisme lipoprotein

eksogen

endogen

reverse transport colesterol

4. macam2 dislipidemia

berdasarkan faktor resiko:

primer : tdk jelas sebabnya

sekunder : mempunyai penyakit dasar spt DM, hipotiroidisme, ginjal kronik

faktor eksogen, gangguan endogen dan metabolik, penyakit    obstruktif hepar

Berdasarkan kadar lipid:

Hiperlipidemia

Hipolipidemia

5. faktor yg menyebabkan dislipidemia

primer : tdk jelas sebabnya

 sekunder : mempunyai penyakit dasar spt DM, hipotiroidisme, ginjal kronik

faktor eksogen, gangguan endogen dan metabolik, penyakit    obstruktif hepar

6. komplikasi dislipidemia

hiperlipidemia: DM type 2, aterosklerosis, PJK, infark miokard,stroke

hipolipidemia: ???

7. diagnosis

pemeriksaan fisik:

8. penatalaksanaan

OBESITAS

1. etiologi
2. patogenesis
3. klasifikasi obesitas
4. diagnosis
5. penatalaksanaan
6. komplikasi
7. pencegahan

STEP 4

STEP 7

DISLIPIDEMIA

1. metabolisme lipid
 Lipogenesis. Lipogenesis harus dibedakan dengan adipogenesis yang merupakan proses diferensiasi pra--
adiposit menjadi sel lemak dewasa. Lipogenesis adalah proses deposisi lemak dan meliputi proses sintesis asam
lemak dan kemudian sintesis trigliserida yang terjadi di hati pada daerah sitoplasma dan mitokondria dan jaringan
adiposa. Energi yang berasal dari lemak dan melebihi kebutuhan tubuh akan disimpan dalam jaringan lemak.
Demikian pula dengan energi yang berasal dari karbohidrat dan protein yang berasal dari makanan dapat disimpan
dalam jaringan lemak.

Asam lemak, dalam bentuk trigliserida dan asam lemak yang terikat pada albumin didapat dari asupan
makanan atau hasil sintesis lemak di hati. Trigliserida
yang dibentuk dari kilomikron atau lipoprotein akan dihidrolisis menjadi gliserol dan asam lemak bebas oleh enzim
lipoprotein lipase (LPL) yang dibentuk oleh adiposit dan disekresi ke dalam sel endotelial yang berdekatan
dengannya (adjacent). Aktivasi LPL dilakukan oleh apoprotein C-II yang dikandung oleh kilomikron dan
lipoprotein (VLDL). Kemudian asam lemak bebas akan diambil oleh sel adiposit sesuai dengan derajat
konsentrasinya oleh suatu protein transpor transmembran. Bila asam lemak bebas sudah masuk ke dalam adiposit
maka akan membentuk pool asam lemak. Pool ini akan mengandung asam lemak yang berasal baik dari yang masuk
maupun yang akan keluar.

Insulin mungkin merupakan faktor hormonal terpenting yang mempengaruhi lipogenesis. Insulin
menstimulasi lipogenesis dengan cara meningkatkan pengambilan glukosa di jaringan adiposa melalui transporter
glukosa menuju membran plasma. Insulin juga mengaktivasi enzim lipogenik dan glikolitik melalui modifikasi
kovalen. Efek tersebut dicapai dengan mengikat insulin pada reseptor insulin di permukaan sel sehingga
mengaktivasi kerja tirosin kinase-nya dan meningkatkan efek downstream melalui fosforilasi tirosin. Insulin juga
mempunyai efek jangka panjang pada gen lipogenik, mungkin melalui faktor transkripsi Sterol Regulatory Element
Binding Protein-1 (SREBP-1). Selain itu, insulin menyebabkan SREBP-1 meningkatkan ekspresi dan kerja enzim
glukokinase, dan sebagai akibatnya, rneningkatkan  konsentrasi metabolit glukosa yang dianggap menjadi perantara
dari efek glukosa pada ekspresi gen lipogenik.

Hormon pertumbuhan (growth hormonel GH) menurunkan lipogenesis dijaringan adiposa secara dramatis,
sehingga terjadi penurunan lemak yang bermakna, dan berhubungan dengan penambahan masa otot. Efek tersebut
diperantarai melalui dua jalur:

         GH menurunkan sensitivitas insulin sehingga terjadi down-regulation ekspresi enzim sintetase asam lemak di
jaringan adiposa. Mekanisme tersebut masih belum jelas, namun GH mungkin mempengaruhi sinyal insulin di
tingkat post-reseptor.

         GH dapat menurunkan lipogenesis dengan cara memfosforilasi faktor transkripsi Stat5a dan 5b. Hilangnya
Stat5a dan 5b pada model knockout memperlihatkan penurunan akumulasi lemak di jaringan adiposa.
Mekanisme bagaimana protein Stat5 meningkatkan penyimpanan lemak, masih belum diketahui.
 Leptin adalah hormon yang berhubungan dengan lipogenesis. Leptin membatasi penyimpanan lemak tidak
hanya dengan mengurangi masukan makanan, tetapi juga dengan mempengaruhi jalur metabolik yang spesifik di
adiposa dan jaringan lainnya. Leptin merangsang pengeluaran gliserol dari adiposit, dengan menstimulasi oksidasi
asam lemak dan menghambat lipogenesis. Efek yang terakhir tercapai dengan down-regulation ekspresi gen yang
berhubungan dengan asam lemak dan sintesis trigliserida, sebagaimana digambarkan pada oligonucleotide micro-
array analysis. Target negatif leptin yang lain mungkin SREBP- 1, karena faktor transkripsi ini mungkin ikut
berperan dalam mediasi efek inhibisi leptin dalam ekspresi gen lipogenik.

Faktor endokrin atau autokrin yang berhubungan dengan sintesis trigliserida setelah insulin, GH dan leptin
adalah Acylation Stimulating Protein (ASP). ASP adalah peptida kecil yang sama dengan C3adesArg, suatu produk
dari faktor komplemen C3 ASP diproduksi oleh jaringan adiposa dan kemungkinan bekerja secara autokrin.
Beberapa studi in vitro menunjukkan bahwa ASP menstimulasi akumulasi trigliserida di sel adiposa. Akumulasi
tersebut terjadi karena terdapat peningkatan sintesis trigliserida dan penurunan lipolisis jaringan adiposa pada saat
yang bersamaan.

Lipolisis. Lipolisis merupakan suatu proses di mana terjadi dekomposisi kimiawi dan penglepasan lemak
dari jaringan lemak. Bilamana diperlukan energi tambahan maka lipolisis merupakan proses yang predominan
terhadap proses lipogenesis. Enzim Hormone Sensitive Lipase (HSL) akan menyebabkan terjadinya hidrolisis
trigliserida menjadi asam lemak bebas dan gliserol.

Asam lemak yang dihasilkan akan masuk ke dalam pool asam lemak, di mana akan terjadi proses re-
esterifikasi, beta oksidasi atau asam lemak tersebut akan dilepas masuk ke dalam sirkulasi darah untuk menjadi
substrat bagi otot skelet, otot jantung, dan hati. Asam lemak akan dibentuk menjadi ATP melalui proses beta
oksidasi dan asam lemak akan dibawa ke luar jaringan lemak melalui sirkulasi darah untuk kemudian menjadi
sumber energi bagi jaringan yang membutuhkan.

Hormon insulin akan mengurangi mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak dengan cara menghambat
enzim trigliserid lipase. Mekanisme penghambatan ini terjadi melalui proses pengurangan siklik AMP yang pada
waktunya akan menghambat siklik AMP dependent protein kinase. Supresi lipolisis ini akan mengurangi jumlah
asam lemak ke hati dan jaringan perifer. Dengan berkurangnya asam lemak ke hati maka pembentukan asam keto
berkurang. Insulin juga akan merangsang penggunaan asam keto ini oleh jaringan perifer sehingga tidak akan terjadi
akumulasi asam ini di darah.

Jaringan Lemak sebagai Kelenjar Endokrin

Adiposit yang sebelumnya dikenal hanya sebagai tempat penyimpanan trigliserida, sekarang diketahui
dapat mensekresi beberapa peptida dengan berbagai efek kerja yang sebagian mempunyai sifat sebagai kelenjar
endokrin. Sel endokrin akan mensekresi hormon untuk suatu efek yang terletak jauh (efek endokrin) dan juga
mempunyai efek lokal (parakrin). Selain itu, dapat juga mempunyai efek terhadap dirinya sendiri (autokrin).
Penelitian eksperimental pada hewan menunjukkan bahwa hormon dan sitokin yang dihasilkan adiposit mempunyai
efek terhadap susunan syaraf pusat, hati, otot, dan tulang serta beberapa organ-jaringan lain.

Penemuan baru yang menggunakan pendekatan genomik dan proteomik telah mengidentifikasi berbagai
faktor sekresi adiposit baru yang fungsinya belum jelas. Jaringan adiposa yang terlalu sedikit maupun terlalu banyak
menyebabkan gangguan metabolik seperti resistensi insulin. Obesitas sentral sangat berkorelasi dengan timbulnya
diabetes, hipertensi, dan penyakit kardiovaskular.

(IPD jilid 3)

2. macam2 lipoprotein

nama Fungsi dan perjalanan Inti lipid Apolipoprotein dan fungsinya

Kilomikron Membawa trigliserida   Terutama B 48: memerantarai sekresi.
makanan ke jaringan perifer trigliserida,
dan kolesterol makanan ke beberapa ester A : diperlukan untuk pembentukan

hati. Di sekresi oleh sel kolesterol HDL baru.

epitel usus. Membawa

C : mengaktifkan lipoprotei lipase.
trigliserida melalui
lipoprotein lipase. Sisanya
E : memerantarai pengambilan
dibuang oleh hati.
sisa2 oleh hati.
VLDL Membawa trigliserida hati Terutama B 100 : memerantarai sekresi.
ke jaringan perifer. trigliserida,
Disekresi oleh hati. beberapa ester C : mengaktifkan lipoprotein.

Membawa trigliserida kolesterol

E : memerantarai metabolisme
melalui lipoprotein lipase.
sisa2.
Sebagian besar sisa diubah
menjadi LDL.
 
LDL Membawa kolesterol hati ke Ester B 100 : memerantarai pengikatan
jaringan perifer. Dibentuk di kolesterol ke reseptor permukaan sel untuk
hati dari sisa VLDL. endositosis.
Diambil oleh sel sasaran
melalui endositosis yang
diperantarai reseptor
 HDL Memerantarai transpor Ester LCAT : mengkatalisis esterifikasi
sentripetal kolesterol. kolesterol kolesterol.
Sebagian berasal dari
komponen permukaan A : mngaktifkan LCAT.

kilomikron. Lainnya
D memerantarai pemindahan ester
disekresi oleh hati.
kolesterol ke partikel ke
lipoprotein lain.

Ringkasan biokimia . Harper

3. macam2 metabolisme lipoprotein

         Metabolisme lipoprotein dapat dibagi atas 3 jalur :

   jalur metabolisme eksogen :

makanan yg kita makan terdiri atas trigliserid dan kolesterol. Selain kolesterol yg berasal dr
makanan, dalam usus jg terdapat kolesterol dari hati yg diekskresikan bersama empedu ke usus
halus. Baik lemak diusus halus yg berasal dari makanan maupun yg berasal dari hati disebut lemak
eksogen. TRIGLISERID DAN KOLESTEROL dalam usus halus akan diserap kedalam enterosit
mukosa usus halus. Trigliserid akan diserap sbg asam lemak bebas sedang kolesterol sbg kolesterol.
Didalam usus halus asam lemak bebas akan diubah lagi mjd trigliserid, sedang kolesterol akan
mengalami esterifikasi mjd kolesterol ester dan keduanya bersama dg fosfolipid dan apolipoprotein
akan membentuk lipoprotein yg dikenal dg kilomikron. Kilomikron akan msk ke sal.limfe dan
akhirnya mll ductus torasikus akan msk kealiran darah. Trigliserid dalam kilomikron akan
mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yg berasal dr endotel mjd asam lemak bebas
(FFA / NEFA). Asam lemak bebas dpt disimpan dlm trigliserid kembali kejaringan lemak (adiposa),
tetapi bila dalam jumlah berlebih sebagian akan diambil oleh hati mjd bahan utk pembentukan
trigliserid hati. Kilomikron yg sudah kehilangan sebagian besar trigiserid akan mjd kilomikron
remnant yg mengandung kolesterol ester dan akan dibawa kehati.

         jalur metabolisme endogen

 trigliserid dan kolesterol yg disintesis dihati dan diekskresi kedalam sirkulasi sbg lipoprotein VLDL.
Apolipoprotein yg terkandung dalam VLDL adalah apolipoprotein B 100. dalam sirkulasi trigliserid
di VLDL akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL), dan VLDL berubah
menjadi IDL yg jg akan mengalami hidrolisis dan berubah mjd LDL. Sebagian dari VLDL, IDL, dan
LDL akan mengangkut kolesterol ester kembali kehati. LDL adalah lipoprotein yg paling banyak
mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol di LDL akan dibawa kehati dan jaringan
steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yg mempunyai reseptor utk
kolesterol- LDL. Sebagian lagi dari kolesterol –LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh
reseptor scavenger-A (SR-A) dimakrofag dan akan menjadi sel busa (foam Cell). Makin banyak
kadar kolesterol – LDL dalam plasma makin banyak yg akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh
sel makrofag, juumlah kolesterol yg akan teroksidasi tergantung dari kadar kolesterol yg terkandung
di LDL. Beberapa keadaan mempengaruhi tingkat oksidasi seperti :

-          meningkatnya jumlah LDL kecil padat (small dense LDL) seperti pada sindrom
metabolik dan diabetes mellitus

-          kadar kolesterol – HDL, makin tinggi kadar kolesterol – HDL akan bersifat protektif
terhadap oksidasi LDL.

o       jalur reverse cholesterol transport

HDL dilepaskan sbg partikel kecil miskin kolesterol yg mengandung apolipoprotein A, C, dan E;
dan disebut HDL nascent. HDL nascent berasal dari usus halus dan hati , mempunyai bentuk gepeng
dan mengandung apolipoprotein A1. HDL nascent akan mendekati makrofag utk mengambil
kolesterol yg tersimpan dimakrofag. Setelah mengambil kolesterol dari makrofag, HDL nascent
berubah menjadi HDL dewasa yg berbentuk bulat. Agar dapat diambil oleh HDL nascent, kolesterol
(kolesterol bebas) dibagian dalam dari makrofag harus dibawa kepermukaan membran sel makrofag
oleh suatu transporter yg disebut ADENOSIN TRIPHOSPHATE – BINDING CASSETE
TRANSPORTER – 1 atau disingkat ABC-1.

Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag , kolesterol bebas akan diesterifikasi mjd
kolesterol ester oleh enzim lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT). Selanjutnya sebagian
kolesterol ester yg dibaawa oleh HDL akan mengambil dua jalur . jalur pertama ialah kehati dan
ditangkap oleh scavenger receptor class B type I dikenal dg SR-B1. jalur kedua adalah kolesterol
ester dalam HDL akan dipertukarkan dg trigliserid dari VLDL dan IDL dg bantuan cholesterol ester
transfer protein (CETP). Dg demikian fungsi HDL sebagai “ penyerap” kolesterol dari makrofag
 mempenyai dua jalur yaitu langsung ke hati dan jallur tidak langsung mll VLDL Dan IDL utk
membawa kolesterol kembali kehati.

            (IPD,jilid3)

4. macam2 dislipidemia

            Secara umum, kadar kolesterol darah anak usia 2-19 tahun dapat dibagi atas:2,3,9

1. Acceptable; yakni kadar total kolesterol kurang dari 170 mg/dl dan atau kadar LDL kolesterol kurang dari
110 mg/dl.
2. Borderline; yaitu kadar total kolesterol antara 170-199 mg/dl dan atau kadar LDL kolesterol antara 110-129
mg/dl.
3. High; yaitu kadar total kolesterol lebih 200 mg/dl dan atau kadar LDL kolesterol lebih dari 130 mg/dl.

Anak-anak yang kadar kolesterolnya dikategorikan sebagai ‘high’ dapat   diklassifikasikan atas 2 jenis:2,10

1. Hiperkolesterolemia sekunder.

      Kadar hiperkolesterolemia yang terjadi pada kelainan ini disebabkan oleh berbagai kelainan organik dan
fungsional yang terjadi pada anak. Faktor-faktor penyebab kelainan ini adalah: a. Faktor eksogen: obat-obatan
seperti kortikosteroid, antikonvulsan, beta bloker, alkohol dan obesitas; b. Gangguan endokrin dan metabolik:
hipoteroidesme, diabetes mellitus, hiperkalsemia idiopatik; c. Penyakit obstruktif hepar: atresia biliaris dan
sirosis hati; d. Penyakit ginjal kronik : syndroma neprotik; e. Lain-lain: anoreksia nervosa, penyakit kolagen dan
Klinifelter syndrome.

2. Hiperkolesterolemia primer.

      Kriteria hiperkolesterolemia primer dapat ditegakkan apabila semua faktor penyebab dari
hiperkolesterolemia sekunder dapat disingkirkan. Kelainan ini umumnya bersifat familiar dan karena itu
skrining terhadap anggota keluarga perlu dilakukan. Berdasarkan gambaran klinik dan penyebab kelainan ini,
Fredrickson dan Lees membagi jenis kelainan ini atas type I, IIa, IIb, III, IV dan V. Type IIa, yakni terdapatnya
 peningkatan kadar LDL dan kolesterol, merupakan type yang paling sering didapatkan pada anak. Type ini
dapat dibedakan lagi menjadi:2,11

a. Hiperkolesterolemia familial. Kelainan yang disebabkan oleh kekurangan LDL reseptor ini dapat
bersifat heterozigot dan homozigot. Pada jenis heterozigot, kadar total kolesterol dan LDL
biasanya mencapai 2-3 kali nilai normal dengan rata-rata 300 mg/100ml; sedangkan kadar LDL-
nya lebih 160 mg/100 ml dengan rata-rata 240 mg/100ml.  Pada jenis homozigot, kadar rata-rata
kolesterol total dapat mencapai 700-1000 mg/100 ml. Hal ini disebabkan oleh terdapatnya mutasi
gen hiperkolesterolemia familial.
b. Familial combined hyperlipidemia. Pada kelainan ini terjadi produksi berlebihan dari apo B-100
oleh hepar dan karenanya terdapat peningkatan kadar trigliserida pada anak (120-130 mg/dl)
disertai kadar kolesterol total dan LDL yang lebih rendah dari jenis hiperkolesterolemia familial
atau bahkan normal. Kadar LDL dapat bervariasi dari waktu ke waktu; demikian pula dengan
kadar trigliserida yang berfluktuasi berlawanan.

(Pencegahan primordial penyakit jantung koroner ,Teddy Ontoseno)

5. faktor yg menyebabkan dislipidemia

primer : tdk jelas sebabnya

sekunder : mempunyai penyakit dasar spt DM, hipotiroidisme, ginjal kronik

faktor eksogen, gangguan endogen dan metabolik, penyakit    obstruktif hepar

6. komplikasi dislipidemia

hiperlipidemia: DM type 2, aterosklerosis, PJK, infark miokard,stroke, penyakit hati, gangguan tiroid.

(IPD jilid 3)

7. diagnosis
 Untuk menegakkan diagnosis dislipidemia perlu dilakukan pemeriksaan kadar kolesterol total, HDL, LDL
dalam darah.

Klasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserid menurut NCEP ATP 1112001 mg/dl

Kolesterol total  

< 200   Optimal

200-239           Diinginkan

240   Tinggi

Kolesterol LDL  

< 100 Optimal

100-129 Mendekati optimal

130-159 Diinginkan

160-189 Tinggi

Sangat tinggi
 190

 
Kolesterol HDL

Rendah
< 40

Tinggi
60

 
Trigliserid

Optimal
< 150

Diinginkan
150-199

Tinggi
 200-499 Sangat tinggi

 500

(IPD jilid 3)

8. penatalaksanaan

Dimulai dari penilaian jumlah faktor resiko koroner yang ditemukan pada [asien tersebut (risk assesment ) untuk
menentukan sasaran kolesterol –LDL yang harus dicapai.penatalaksanaan dislipidemia terdiri atas penatalaksanaan
non farmakologi dan farmakologi.dianjurkan pada pasien dislipidemia harus dimulai dengan pengobatan
nonfarmakologi terlebih dahulu,beru dianjurkan pemberian obat penurun lipid.pada umunnya pengobatan non
farmakologi dilakukan selama 3 bulan sebelum memutuskan untuk menambah obat penurun lipid.

      Non-Farmakologi

Penatalaksanaan non farmakologi disebut juga dengan perubahan gaya hidup,meliputi

         Terapi nutrisi medis

merupakan tahap awal dislipidemia,oleh karna itu disarankan untuk berkonsultasi dengan para ahli
gizi.pada dasarnya adalah pembatasan jumlah kalori dan jumlah lemak.pasien dengan kadar lemak
LDL atau kolesterol total tinggi dianjurkan untuk mengurangi asupan lemak jenuh, dan meningkatkan
asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda (mono unsaturated fatty acid)=MUFA dan (poli 
unsaturated fatty acid )= PUFA.pada pasien dengan kadar trigliserid yang tinggi perlu dikurangi
asupan karbohidrat, alkohol, dan lemak.

         Aktivasi fisik

Pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai dengan kondisi dan kemampuannya.sesuai
jenis aktifitas fisik bermanfaat seperti jaln kaki, naik sepeda,berenang .

      Farmakologi

Apabila gagal dengan pengobatan non farmakologi maka harus dimulai dengan pemberian obat penurun
lipid
 Jenis Cara kerja lipoprotein dosis Efek samping
Bile Menghanbat sirkulasi Menurunkan LDL Kolestiramin 8-12 Obstipasi, mual,
acidsequestran enterohepatik asam –C20-30% g,dua atau tiga kali perut tidak enak
empedu; meningkatkan meningkatkan pemberian .kolestipol
sintesis asam empedu dan HDL-C and TG 10-15 g dua atau tiga
resptor LDL kali pemberian
HMG-CoA Menurunkan sintesis Menurunkan LDL- Lovastatin 10-80 Gangguan fungsi
reduktase kolesterol meningkatkan C 25-40 % mg/dl hati dan miositis
inhibitors reseptor LDL menurunkan VLDL
pravastatin  10-40
mg/dl

simvastatin 5-40
mg/dl

fluvastatin 20-40
mg/dl
Derivat asam Meningkatkan LPL dan Menurunkan TG Gemfibrozil 600- Mual,gangguan
fibrat meningkatkan hidrolisis 25-40%. 1200mg fungsi hati ,miosis
TG.
Menurunkan or Fenofibrat 160 mg
Menurunkan sintesis menaikan LDL-C.
VLDL.
Meningkatkan LDL
Meningkatkan katabolisme
LDL
Asam v Aintesis VLDL dan LDL v Trigliserida 25-40 Niasin 50-100mg Takikardi,gatal,ulkus
nikotinik % peptik, intoleransi
Fenofibrat 160 mg glukosa, gangguan
v VLDL-C 25-40% fungsi hati
HDL mungkin ^
Ezetimibe v Absobsi kolesterol v LDL-C 16-18 % 10mg / hari Sakit kepala, nyeri
diusus halus perut, dam diare
Asam lemak v Sintesis VLDL v 50-60% pada _ Mual
omega3 hiper TG berat

 
 (Ilmu penyakit dalam jilid 3 edisi 4 hal 1929 -1930)

OBESITAS

9. etiologi

         Multiple factor

         Genetik/keturunan

         Ketidakseimbangan antara pengaturan nafsu makan & metabolisme energi

         Sindrom cushing

         Hipotiroidisme

         Gangguan hipotalamus

         Konsumsi obat2an

(IPD FKUI, Jilid 3, Edisi 4)

10. patogenesis

Menurut hukum termodinamik obesitas terjadi karena ketidak seimbangan antara asupan energi dengan
keluaran energi (energy expendicture) sehingga terjadi kelebihan energi yang selanjutnya disimpan dalam
bentuk jaringan lemak. Kelebihan energi tersebut dapat disebabkan oleh asupan energi yang tinggi atau
keluaran energi yang rendah. Asupan energi yang tinggi disebabkan oleh konsumsi makanan yang
berlebihan sedangkan keluaran energi yang rendah disebabkan oleh rendahnya metabolisme tubuh, aktifitas
fisik, dan efek termogenesis makanan.

Efek termogenesis makanan ditentukan oleh komposisi makanan. Lemak memberikan efek termogenesis
lebih rendah (3% dari energi total yang dihasilkan lemak) dibandingkan dengan karbohidrat (6-7% dari
energi total yang dihasilkan karbohidrat) dan protein (25% dari energi total yang dihasilkan protein).
 Pemasukan kalori berasal dari makanan sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor sosial, kultural, ekonomi,
emosional dll. Faktor di dalam tubuh yang mempengaruhi

antara lain: leptin dan insulin menghambat masuknya makanan, sinyal lapar (vagal, neural, cholesistokinin)
lewat nucleus tractus solitarius, ghrelin produksi lambung

penghambat leptin dan agonist GH serta faktor syaraf hipotalamus yang amat kompleks.

Masuknya insulin dan leptin ke dalam otak menyebabkan dose-dependent reduction asupan makanan,
peningkatan pemakaian energi dan penurunan berat badan. Sebaliknya

penurunan aktifitas insulin maupun leptin di dalam otak menyebabkan peningkatan asupan makanan,
penurunan pemakaian energi dan peningkatan berat badan.

(Kapita Selecta)

11. klasifikasi obesitas

Wilayah Asia Pasifik pada saat ini telah mengusulkan kriteria dan klasifikasi obesitas sendiri (Tabel 2).

Tabel 1. Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas pada Orang Dewasa Berdasarkan IMT Menurut WHO

Klasifikasi IMT (kg/m2)

Berat Badan Kurang <18,5

Kisaran Normal 18,5 – 24,9

Berat Badan Lebih >25

Pra-Obes 25,0 – 29,9

Obes Tingkat I 30,0 – 34,9

Obes Tingkat II 35,0 – 39,9

Obes Tingkat III >40

 Sumber : WHO technical series, 2000

Tabel 2. Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas Berdasarkan IMT

dan Linkar Perut menurut Kriteria Asia Pasifik

Risiko Ko-Morbilitas
Lingkar Perut
Klasifikasi IMT (kg/m2) < 90 cm (laki - laki) 90 cm (laki - laki)

< 80 cm (perempuan)
80 cm (perempuan)
Berat badan kurang <18,5 Rendah (risiko meningkat pada Sedang
masalah klinis lain)
     
Sedang
Kisaran normal 18,5 – 22,9 Meningkat
 
Berat badan lebih 23,0  
Meningkat
Berisiko 23,0 – 24,9 Moderat
Moderat
            Obes I 25,0 – 29,9 Berat
Berat
            Obes II Sangat berat
30,0

(IPD jilid 3)

12. diagnosis

            Pemeriksaan penunjang :

1.      pemeriksaan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida dan kolesterol HDL dalam darah.
Contoh darah diambil dari vena.

2.      Persiapan pemeriksaan kolesterol

a)      Untuk pemeriksaan kolesterol (lipid) lengkap diperlukan puasa 12 jam

 b)      Untuk pemeriksaan kolesterol total saja tidak diperlukan puasa

c)      Untuk pemeriksaan kolesterol LDL secara direk, tidak diperlukan puasa

                  http://www.prodia.co.id

13. penatalaksanaan

Non Farmakologis

a. Membudayakan pola makan sehari-hari yang sehat dan seimbang:

      Meningkatkan konsumsi sayuran dan buah sebagai sumber serat sehingga dapat
mengurangi absorpsi kalori dan lemak di usus halus.

      Membatasi konsumsi makanan tinggi lemak dan karbohidrat sederhana.

b. Melakukan kegiatan jasmani yang cukup, sesuai dengan umur dan kemampuan.

Farmakologis:

a.       golongan cathecolamine anorectic

      diethylpropion (75 mg/ hari)

      phentermine (15-30 mg/ hari )

      mazindol (2 mg/ hari)

      penylpropanolamine

      apisate (75 mg/ hari)

      duromine (15-30 mg/ hari )

      teronac (2 mg/ hari)

b.      Obat yang bekerja pada central serotoninergic pathway

 - Fenfluramin              - ponderal        60 mg/ hari

- dexfenfluramin         - isomeride      30 mg/ hari

- fluoxetine                  - prozac           60 mg/ hari

Beberapa kasus tertentu yang resisten (morbid obesitas berat) terkadang diperlukan tindakan bedah dapat
berupa:

      Horizontal banden gastroplasty

      Vertical banded gastroplasty

      Roux en Y gastric by pass

      Gastric binding

      Biliopancreatic by pass

Buku Ajar IPD, jilid I edisi 3

14. komplikasi
a. Diabetes Milletus
b. Hipertensi
c. Penyakit Kardiovaskuler
d. Hipoventilasi Alveolar
e. Batu empedu

Buku Ajar IPD, jilid I edisi 3

15. pencegahan
                                                              i.      Mengurangi / menghindari konsumsi asam lemak jenuh (daging, susu
murni, keju, kue, biskuit, mentega, cokelat) karena berpotensi meningkatkan kolesterol.
Makan daging sebaiknya dibatasi maksimal 2 kali perminggu.

                                                            ii.      Diet dengan kalori yang cukup untuk mempertahankan berat badan ideal,
dengan komposisi asam lemak < 30 % total kalori, asam lemak jenuh < 10 % dari total
kalori dan sisanya asam lemak tidak jenuh. Karbohidrat 50-60 % kalori. Masukan
kolesterol dibatasi < 300 mg per gram.

                                                          iii.      Jika ingin makan makanan yang digoreng, sebaiknya menggunakan
minyak goreng yang mengandung asam lemak tak jenuh tinggi (minyak jagung, biji
bunga matahari, kedelai). Asam lemak tak jenuh dianggap bisa membantu menurunkan
kolesterol darah.

                                                          iv.      Olah raga teratur minimal 30 menit, 3 kali perminggu. Usahakan
mencapai 60-70 % detak jantung maksimum. Olah raga yang teratur tidak hanya
memperbaiki kadar kolesterol darah, namun bisa meningkatkan sensitivitas sel otot
terhadap insulin. Dengan demikian diharapkan glukosa dan lipid darah akan turun. Olah
raga juga penting bagi penderita gemuk.

Tapan, Erik. 2005. Kesehatan Keluarga Penyakit Degeneratif. Jakarta: PT. Elex Media Komputindo