DISLIPIDEMIA

Oleh : dr. JM

 DEFINISI : Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan

peningkatan atau penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang

utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida, serta

penurunan kadar kolesterol HDL.1

 FAKTOR RESIKO1,2,3 :

1. Genetika

2. Merokok

3. Kurang aktivitas fisik

4. Nutrisi : kurangnya konsumsi buah, kacang-kacangan, biji-bijian, sayur serta

konsumsi berlebih lemak jenuh

5. Obesitas

6. Karena penyakit lain (DM,GGK,SN, dll)

7. Obat-obatan (kontrasepsi oral, kortikosteroid, dll)

 KLASIFIKASI1
European Atherosclerosis Society (EAS) menetapkan klasifikasi sederhana yaitu :
1. Hiperkolesterolemia (↑LDL, kolesterol > 240mg/dl)
2. Hipertrigliseridemia (↑VLDL, Trigliserida > 200mg/dL)
3. Dislipidemia campuran (↑LDL+VLDL; Kadar Trigliserida
>200mg/dL+kolesterol >240 mg/dL)

Berdasarkan patogenesisnya, dislipidemia dibagi menjadi 2 :

1. Dislipidemia primer (akibat kelainan genetik)
2. Dislipidemia sekunder (akibat penyakit lain)
 Tabel 1. Dislipidemia Sekunder pada beberapa penyakit
Penyakit Penyebab Kelainan Lipid
Diabetes Mellitus TG↑dan kol HDL ↓
Gagal Ginjal Kronik TG↑
Sindrom Nefrotik Kol-total↑
Hipotiroidisme Kol-total↑
Penyalahgunaan alkohol TG↑
Kolestasis Kol-total↑
Kehamilan TG↑
Obat-obatan (diuretik, beta blocker, TG↑
kontrasepsi oral, kortikosteroid,
retinoid, progestin, steroid anabolik

Tabel 2. Klasifikasi Kadar Kolesterol menurut NCEP ATP III (2001)

(National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III)

Kadar kolesterol : Klasifikasi :

Kolesterol LDL:
 < 100 mg/dL Optimal
 100 - 129 mg/dL Hampir optimal
 130 - 159 mg/dL Borderline Tinggi
 160 - 189 mg/dL Tinggi
 ≥ 190 mg/dL Sangat Tinggi
Kolesterol total :
 < 200 mg/dL Yang diinginkan
 200 - 239 mg/dL Borderline tinggi
 ≥ 240 mg/dL Tinggi
Kolesterol HDL :
 < 40 mg/dL Rendah
 ≥ 60 mg/dL Tinggi

 METABOLISME LEMAK4
Dalam darah kita ditemukan tiga jenis lipid yaitu kolesterol, trigliserida dan

fosfolipid.

Karena lipid bersifat tidak larut pada lingkungan air, maka dibutuhkan suatu zat

pelarut yaitu suatu protein (apolipoprotein atau apoprotein) senyawa lipid dengan

apoprotein ini bernama lipoprotein. Lemak utama dari lipoprotein adalah kolesterol,

trigliserida, dan fosfolipid. Struktur lipoprotein terdiri dari lapisan luar hidrofilik
 dengan fosfolipid, kolesterol tak teresterifikasi dan protein, dengan inti lipid

hidrofobik yaitu kolesterol ester dan trigliserida.

Metabolisme Lipoprotein

Metabolisme lipoprotein ada tiga jalur yaitu :

1. Metabolisme endogen

2. Metabolisme eksogen

3. Reverse cholesterol transport

Metabolisme Eksogen

Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserida dan kolesterol . Selain

kolesterol dari makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari hati yang dieksresi

bersama empedu ke usus halus. Lemak di usus halus yang bersal dari makanan dan dari

hati ini disebut lemak eksogen. Trigliserida diserap dalam enterosit mukosa usus halus

sebagai asam lemak bebas dan kolesterol sebagai kolesterol. Nantinya asam lemak

bebas akan diubah lagi jadi trigliserida, sedang kolesterol akan mengalami esterifikasi

menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama dengan fosfolipid dan apolipoprotein

akan membentuk lipoprotein yaitu kilomikron.

Kilomikron akan masuk ke saluran limfe dan melalui duktus torasikus masuk ke aliran

darah. Trigliserida dalam kilomikton akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein

lipase yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas dan non-esterified fatty

acid. Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliseida kembali di jaringan lemak

(adiposa). Tetapi bila terdapat dalam jumlah banyak sebagian akan diambil oleh hati

menjadi bahan untuk pembentukkan trigliserida hati. Kilomikron yang sudah

kehilangan sebagian besar trigliserida akan menjadi kilomikron remnant yang

mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke hati.

Jalur Metabolisme Endogen

Trigliserida dan kolesterol yang disintesis di hati dan disekresi ke dalam sirkulasi

sebagai lipoprotein VLDL. Dalam sirkulasi, trigliserida di VLDL akan mengalami

hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase dan VLDL berubah menjadi IDL, yang juga

akan mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL. Sebagian dari VLDL, IDL dan

LDL akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang

paling banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol di LDL akan dibawa ke

hati dan jaringan steroidogenik seperti kelenjar adrenal, testis dan ovarium yang

mempunyai reseptor untuk kolesterol LDL. Sebagian lagi dari kolesterol LDL akan

mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor scavenger-A (SR-A) di makrofag dan

akan menjadi sel busa. Makin banyak kadar kolesterol LDL dalam plasma makin

banyak yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag.

Kadar LDL dalam dalam darah merupakan faktor penting penyakit aterosklerotik.

Ukuran partikel yang lebih kecil menyebabkan partikel ini lebih mudah masuk kebawah

tunika intima pembuluh darah. Adanya faktor cedera endotel dibarengi dengan

kolesterol LDL yang tinggi mempermudah terbentuknya aterosklerosis.

Jalur Reverse Cholesterol Transport

HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol yang mengandung

apolipoprotein dan disebut HDL nascent. HDL nascent berasal dari usus halus dan hati,

mempunyai bentuk gepeng. HDL nascent akan mendekati makrofag untuk mengambil

kolesterol yang tersimpan dalam makrofag, setelah mengambil kolesterol bebas dalam

makrofag maka HDL nascent menjadi HDL dewasa yang berbentuk bulat.
 Lalu kolesterol bebas akan diesterifikasi menjadi kolesterol ester oleh enzim Lecitin

cholesterol acyltransferase (LCAT).

Selanjutnya sebagian kolesterol ester yang dibawa oleh HDL akan mengambil dua

jalur.

Jalur pertama ialah ke hati dan ditangkap oleh scavenger receptor class B type1. Jalur

kedua adalah kolesterol ester dalam HDL akan dipertukarkan dengan trigliserida dari

VLDL dan IDL dengam bantuan cholesterol ester transfer protein. Dengan demikian

fungsi HDL sebagai “penyerap kolesterol” dari makrofag mempunyai dua jalur yaitu

langsung ke hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL dan IDL untuk membawa

kolesterol kembali ke hati. Kadar HDL yang tinggi diasosiasikan dengan penurunan

risiko penyakit kardiovaskular.

 PENDEKATAN DIAGNOSIS1,4

a) Untuk menegakkan diagnosis perlu pemeriksaan kadar kolesterol total, HDL,

LDL dan Trigliserida plasma darah vena

Persiapan puasa 12 jam sebelumnya diperlukan untuk pemeriksaan TG dan LDL

indirek yang menggunakan rumus Friedwald yaitu

LDL = Kol Total – HDL – TG/5

*Rumus tidak dapat digunakan bila kadar TG > 400mg/dL

b) Pemeriksaan penyaring dianjurkan untuk setiap orang usia >20 tahun (bila normal

perlu diulang tiap 5 tahun)

c) Pemeriksaan lain dapat disesuaikan dengan klinis untuk mencari adakah penyakit

lain yang menyertai atau menjadi penyebabnya (misalnya glukosa darah, tes

fungsi hari, urin lengkap, tes fungsi ginjal, TSH, EKG)

 d) Penting untuk menilai seberapa besar faktor risiko penyakit jantung koroner

(PJK) sebelum memulai terapi dislipidemia. Faktor risiko utama (selain

kolesterol LDL) yang menetukan saasaran kolesterol LDL yang ingin dicapai,

diantaranya yaitu :

 Merokok

 Hipertensi (TD ≥ 140/90 atau dalam terapi antihipertensi

 Kolesterol HDL: rendah (<40 mg/dL)

 Riwayat PJK dini dalam keluarga (ayah < 55 tahun, ibu < 65 tahun

 Umur pria ≥ 45 tahun, wanita ≥ 55 tahun.

Faktor risiko penyakit jantung koroner dihitung dengan Framingham Risk Factor yang

akan menghasilkan angka presentase risiko PJK dalam 10 tahun.

Terdapat 3 faktor risiko :

1. Risiko tinggi (sasaran LDL < 100 mg/dL), (kadar kolesterol dimana harus mulai

perubahan gaya hidup ≥100), (kadar kolesterol LDL dimana perlu

dipertimbangkan pemberian obat ≥ 130)

- Mempunyai riwayat PJK

- Mereka yang memiliki risiko yang disamakan dengan PJK

~ Diabetes

~ Gagal ginjal kronik

~ bentuk lain aterosklerosis : stroke, penyakit arteri perifer, aneurisme

aorta abdominalis

~ Faktor risiko multipel (> 2 faktor ) dan mempunyai risiko PJKdalam

10 tahun > 20%

2. Risiko Multipel (≥ 2 faktor risiko) dengan risiko PJK dalam waktu 10 tahun <20%

(Sasaran LDL < 130mg/dL)( kadar kolesterol dimana harus mulai perubahan gaya

hidup ≥130), (kadar kolesterol LDL dimana perlu dipertimbangkan pemberian

obat ≥ 160)

3. Risiko rendah (0-1 faktor risiko) dengan risiko PJK dalam waktu 10 tahun <10%

(Sasaran LDL < 160 mg/dL) ( kadar kolesterol dimana harus mulai perubahan

gaya hidup ≥160), (kadar kolesterol LDL dimana perlu dipertimbangkan

pemberian obat ≥ 190 (160-189 pemberian obat opsional))

 TATALAKSANA1,4

Pasien dengan hiperkolesterolemia

Non farmakologis ( Perubahan Gaya Hidup)

Terapi nutrisi medis (tahap awal penatalaksanaan seseorang dengan dislipidemia, oleh

karena itu disarankan berkonsultasi dengan ahli gizi), dengan :

- Mengurangi asupan lemak jenuh dan lemak trans tidak jenuh sampai < 7 –

10% total energi

- Pada pasien dengan kadar trigliserida tinggi kurangi asupan karbohidrat,

alkohol dan lemak

- Mengurangi asupan kolesterol sampai < 250mg/hari

- Menggantikan makanan sumber kolesterol dan lemak jenuh dengan makan

alternatif lain ( mis. Produk susu rendah lemak)

- Meningkatkan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda

- Mengkonsumsi makanan padat gizi dan kardioprotektif (sayuran, kacang-

kacangan, buah, ikan, dsb)

- Menghindari makanan tinggi kalori (makanan berminyak, soft drink)

- Mengkonsumsi suplemen yang dapat menurunkan kadar lipid (seperti asam

lemak omega 3, makanan tinggi serat, dan sterol sayuran)

- Mengurangi berat badan dan meningkatkan aktivitas fisik

Respons perbaikan diet terlihat dalam 3-4minggu, namun penyesuaian diet

sebaiknya diperkenalkan bertahap

- Aktivitas fisik diperbanyak atau rutin berolahraga (jalan kaki, naik sepeda,

berenang,dll) sesuai kemampuan dan kesenangan pasien.

- Menghentikan rokok dan minuman beralkohol

- Mempertahankan atau menurunkan berat badan

Bila setelah 6 minggu1 atau 3 bulan4 berikutnya terapi non-farmakologis tidak

berhasil menurunkan kadar kolesterol LDL, maka terapi farmakologis mulai

diberikan, dengan tetap meneruskan pengaturan makan dan latihan jasmani.

Farmakologis

Predominan

1. Gol. Statin :

Simvastatin 5-40mg

Lovastatin 10-80mg

Atorvastatin 10-80mg

Rosuvastatin 10-40mg

Pravastatin10-40mg

Fluvastatin 20-80mg

Pitavastatin 1-4mg

Obat ini bekerja mencegah enzim HMG-CoA reductase (enzim

yang berperan pada sintesis kolesterol). Dengan menurunnya

sintesis kolesterol di hati akan menurunkan sintesis apoB100,

disamping itu meningkatkan reseptor LDL pada permukaan hati

sehingga kadar kolesterol LDL darah akan ditarik ke hati,

menurunkan kadar kolesterol LDL dan VLDL.

Efek samping yang sering terjadi ialah miositis yang ditandai

dengan nyeri otot dan meningkatnya kadar creatin phosphokinase,

efek samping lain adalah rhabdomyolisis, gangguan fungsi hati

 (perlu dipantau fungsi hati) makin besar dosis makin besar

kemungkinan ES obat.

2. Gol. Bile acid sequestrant : Kolestiramine 4-16mg/hari (granul)

Obat ini tidak diserap diusus dan bekerja mengikat asam empedu di

usus halus dan akan dikeluarkan dengan tinja. Dengan demikian asam

empedu yang kembali ke hati akan menurun, hal ini akan memicu hati

memecah kolesterol lebih banyak untuk menghasilkan asam empedu

yang dikeluarkan ke usus. Akibatnya kolesterol darah akan lebih

banyak ditarik ke hati sehingga kolesterol serum menurun.

Obat golongan resin ini digunakan untuk pasien dengan

hiperkolesterolemia saja.

3. Gol. Nicotinic acid :

Nicotinic acid (immediate release) : 2 x 100 mg s.d 1,5-3 g

Memiliki efek samping cukup banyak namun yang lepas lambat

efek sampingnya menjadi sangat berkurang, hasil sangat baik bila

dikombinasikan dengan golongan statin

4. Ezetimib

Tergolong obat penurun lipid yang terbaru dan bekerja sebagai

penghambat selektif penyerapan kolesterol baik yang berasal dari

makanan maupun dari asam empedu di usus halus. Pada umumnya

obat ini tidak digunakan secara tunggal tapi dikombinasikan

bersama statin.
 Terapi hiperkolesterolemia untuk pencegahan primer, dimulai

dengan statin atau bile acid sequestrant atau nicotinic acid.

Pemantauan profil lipid dilakukan setiap 6 minggu.

Bila target sudah tercapai, pemantauan setiap 4-6 bulan. Bila

setelah 6 minggu terapi, target belum tercapai: intensifkan atau

naikkan dosis statin atau kombinasi dengan yang lain. Bila setelah

6 minggu berikutnya terapi non farmakologis tidak berhasil

menurunkan kadar kolesterol LDL, maka terapi farmakologis

diintensifkan. Pasien dengan PJK, kejadian koroner mayor atau

dirawat untuk prosedur koroner, diberi terapi obat saat pulang dari

RS jika kolesterol LDL > 100 mg/dL

Pasien dengan hipertrigliseridemia

Penatalaksanaan non farmakologis sesuai diatas.

Penatalaksanaan farmakologis

Target terapi :

- Pasien dengan trigliserida borderline tinggi atau tinggi : tujuan utama terapi

adalah mencapai target kolesterol LDL

- Pasien dengan trigliserida tinggi : target sekunder adalah kadar kolesterol non-

HDL, yakni sebesar 30mg/dL lebih tinggi dari target kadar kolesterol LDL

- Pendekatan terapi obat

1. Obat penurun kadar kolesterol LDL, atau

2. Ditambahkan obat fibrat atau nicotinic acid. Golongan fibrat terdiri

dari : Gemfibrozil 2x600mg atau 1x900mg, fenofibrat1x200mg

Derivat asam fibrat ini menurunkan trigliserida di plasma, selain

menurunkan sintesis trigliserida di hati. Obat ini bekerja dengan

 mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yang berfungsi memecah

triglisrida. Selain menurunkan kadar trigliserida obat ini juga

meningkatkan kadar HDL

Penyebab primer dislipidemia sekunder, juga harus ditatalaksana

 KOMPLIKASI1
Aterosklerosis, PJK, Stroke, Pankreatitis akut

 PROGNOSIS1
Risiko menjadi PJK dalam 10 tahun kedepan berdasarkan Skor Framingham.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Alwi, Idrus, et al. Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam Panduan

Praktik Klinis. Interna Publishing,2019.

2. PappanN,RehmanA.Dyslipidemia.Juli2023.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

books/NBK560891/

3. Siregar, S. R. (2022). Faktor Risiko pada Pasien Dislipidemia. Jurnal Implementa

Husada, Vol 3(No 4). https://doi.org/https://doi.org/10.30596/jih.v3i4.12241

4. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit
dalam jilid I. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1132-53.