Tirta Medical Centre Angsana

Jl. Desa Angsana Rt. 11, Kec. Angsana, Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan
Telpon: 082149365236 / Email: tmcangsana@tirta.co.id

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN PCR SARS-CoV-2 (COVID-19)

(Test Result Statement Letter)

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

I, the undersigned, hereby certify that:

Nama (Name) : MUHAMMAD ZAEPUDIN

Tanggal Lahir (Date of Birth) : GROBOGAN / 04 Agustus 1989
Alamat (Address) : DUSUN IV RT/RW 018/000, KEL
BANJAR SARI, KEC ANGSANA,
TANAH BUMBU, KALSEL
No. KTP/ Paspor (ID Card/ Passport : 3315130408890001
Number)
Waktu Sample (Sample Time) : 13 September 2021 / 09:21
Waktu Hasil (Result Time) : 13 September 2021

Pada tanggal 13 September 2021 telah dilakukan pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 (COVID-19) dengan
hasil adalah :
(has been done PCR SARS-CoV-2 (COVID-19) test on 13 September 2021, the result is ) :

Negatif (Negative)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya sesuai
regulasi yang berlaku.
This statement letter thus made truthfully and to be used properly based on the related regulations.

Pindai untuk periksa keaslian dokumen

Angsana, 13 September 2021
Scan to check document`s originallity
Dokter Pemeriksa
(Examiner Doctor)

dr. Dwi Andriani

Dokumen ini telah divalidasi dan dicetak otomatis oleh sistem
serta tidak digunakan tanda tangan otentik.
SIP/ License Number
This document has been validated and printed automatically by
446.1.02.1.100-VIII-2017
the system & no authentic signature`s used.
 Tirta Medical Centre Angsana

Jl. Desa Angsana Rt. 11, Kec. Angsana, Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan
Telpon: 082149365236 / Email: tmcangsana@tirta.co.id

TMC/FRM/LAB-ADM/031
Tgl. Pemeriksaan : 13 September 2021 Nama Pasien : MUHAMMAD ZAEPUDIN
No MR : 2109802064 Jenis Kelamin : PRIA
No Reg : 210913B068 Tanggal Lahir : 04 Agustus 1989
Alamat : DUSUN IV RT/RW 018/000,
KEL BANJAR SARI, KEC
ANGSANA, TANAH
BUMBU, KALSEL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Sampel Diterima : 13 September 2021

Sampel : Orofaring & Nasofaring
Tempat Pemeriksaan PCR : Klinik Tirta Medical Cente Angsana

Biologi Molekuler (PCR)

Item Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Metode
RNA SARS-CoV-2 (Kualitatif) Tidak Terdeteksi Tidak Terdeteksi Real Time PCR

Interpretasi Akhir : SARS-CoV-2 Negatif

Interpretasi Hasil :

Hasil Tidak Terdeteksi atau Negatif menunjukkan bahwa material genetik SARS-CoV-2 tdak ditemukan di
dalam sampel atau konsentrasi materi genetik di bawah batas deteksi alat.

Keterangan :

Jika terdapat perburukan gejala atau riwayat kontak dengan pasien terinfeksi COVID-19, mohon hubungi
fasilitas kesehatan terdekat.
Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi atau re-evaluasi dari dokter dan laboratorium.
Hasil tersebut hanya menggambarkan kondisi saat sampel diambil.
Nilai Cycle Threshold (CT) digunakan dalam menentukan terdeteksi atau tidaknya gen target dengan cut of
sesuai sistem yang digunakan.
Interpretasi dan implementasi CT membutuhkan keahlian khusus

Dokter Penanggung Jawab : dr. Connie Frances Kumaat, Sp.PK & Tim

Waktu Hasil: 13 September 2021