(kota) , (tanggal) (bulan) 2021

Yth. Sekretaris Mahkamah Agung RI

di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan : S-1 / D III (Jurusan / Prodi ……….)
IPK : 0.00 (nol titik nol nol)
Jabatan yang dilamar :
Jenis Penetapan Kebutuhan : Umum / Khusus (Cumlaude/ Disabilitas/ Putra/i Papua/Papua Barat) *
Alamat :
Nomor Handphone (aktif) :
e-mail :
dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Instansi Mahkamah Agung RI Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan
dokumen yang telah di unggah sebagai berikut :
1. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan dari Dukcapil;
2. Scan Asli Ijazah dan Transkrip Nilai;
3. Scan Asli/Fotocopy dilegalisir Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat
kelulusan;
4. Scan Asli Surat Pernyataan Tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain dengan alasan
pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak ditetapkan sebagai PNS;
5. Scan Asli Surat Keterangan dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan
jenis dan derajat kedisabilitasannya dan menyampaikan video singkat yang menunjukkan
kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang dilamar (bagi
Pelamar Penyandang Disabilitas);
6. Scan Asli Sertifikat/Surat Keterangan Lulus “Dengan Pujian”/Cumlaude (bagi Pelamar
Cumlaude apabila keterangan tersebut tidak tercantum dalam Ijazah atau Transkrip Nilai);
7. Scan Asli akta kelahiran atau surat keterangan lahir yang bersangkutan dan Surat keterangan
asli dari kelurahan/kepala desa/kepala suku, yang menerangkan bahwa pelamar merupakan
keturunan asli dari Papua/Papua Barat berdasarkan garis keturunan bapak dan/atau ibu (bagi
pelamar Putra/i Papua/Papua Barat);
8. Scan asli sertifikat Test of English as a Foreign Language (TOEFL) atau International English
Language Testing System (IELTS) (bagi yang melamar Jabatan Analis Perkara Peradilan);

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS
Mahkamah Agung RI Tahun Anggaran 2021.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Meterai
Rp. 10.000,-

(nama lengkap)

*) pilih salah satu