DATA KEADAAN POSYANDU SE- KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2021

STATUS AKTIFASI STATUS BANGUNAN KONDISI BANGUNAN

JUMLAH
NO STARA KETUA SEKRETARIS BENDAHARA JUMLAH
NO KECAMATAN DESA No PYD NAMA POSYANDU TIDAK KADER MANDIRI / MENUMPANG / BELUM RUSAK RUSAK
URUT POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU AKTIF KADER BAIK
AKTIF TERLATIH SENDIRI MEMILIKI BANGUNAN RINGAN BERAT

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Nama Ketua Pokjanal Posyandu Kec ........................ :
Nama Ketua Pokja Posyandu Desa .......................... : .....................................
1 Desa .................. 1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
Nama Ketua Pokja Posyandu Desa .......................... : .....................................
2 Desa .................. 7 1 7
8 2 8
9 3 9
Nama Ketua Pokja Posyandu Desa .......................... : .....................................
3 Desa .............. Dst 10 1 10
11 2 11
12 3 12
13 4 13
14 5 14
dst dst dst

KETERANGAN : FOTO KEADAAN SETIAP BANGUNAN POSYANDU AGAR DILAMPIRKAN DAN DIBERI KETERANGAN DIBAWAH GAMBAR :
1. NAMA POSYANDU :
2. STRATA POSYANDU :
3. LOKASI POSYANDU : RT. .... RW ...... DUSUN ....... DESA....... KECAMATAN .........
4. KONDISI BANGUNAN : BAIK / RUSAK RINGAN / RUSAK BERAT
SEMUA FOTO KEADAAN POSYANDU DITUANGKAN DI OFFICE WORD

Page 1
 DATA PERKEMBANGAN POSYANDU SE- KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2021

KEGIATAN PELAYANAN POKOK POSYANDU

NO STARA
NO KECAMATAN DESA No PYD NAMA POSYANDU KETERANGAN
URUT POSYANDU KIA KB GIZI IMUNISASI DIARE

Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Nama Ketua Pokjanal Posyandu Kec ........................ :
Nama Ketua Pokja Posyandu Desa .......................... : .....................................
1 Desa .................. 1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
Nama Ketua Pokja Posyandu Desa .......................... : .....................................
2 Desa .................. 7 1 7
8 2 8
9 3 9
Nama Ketua Pokja Posyandu Desa .......................... : .....................................
3 Desa .............. Dst 10 1 10
11 2 11
12 3 12
13 4 13
14 5 14
dst dst dst

KETERANGAN : FOTO KEADAAN SETIAP BANGUNAN POSYANDU AGAR DILAMPIRKAN DAN DIBERI KETERANGAN DIBAWAH GAMBAR :
1. NAMA POSYANDU :
2. STRATA POSYANDU :
3. LOKASI POSYANDU : RT. .... RW ...... DUSUN ....... DESA....... KECAMATAN .........
4. KONDISI BANGUNAN : BAIK / RUSAK RINGAN / RUSAK BERAT
SEMUA FOTO KEADAAN POSYANDU DITUANGKAN DI OFFICE WORD

Page 2
 DATA PERKEMBANGAN POSYANDU SE- KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2021

KEGIATAN PELAYANAN POKOK POSYANDU

NO
NO KECAMATAN DESA No PYD NAMA POSYANDU STARA POSYANDU PEMANFAATAN
URUT BKB BKR BKL UPPKS / UP2K PAUD
PEKARANGAN

Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Nama Ketua Pokjanal Posyandu Kec ........................ :
Nama Ketua Pokja Posyandu Desa .......................... : .....................................
1 Desa .................. 1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
Nama Ketua Pokja Posyandu Desa .......................... : .....................................
2 Desa .................. 7 1 7
8 2 8
9 3 9
Nama Ketua Pokja Posyandu Desa .......................... : .....................................
3 Desa .............. Dst 10 1 10
11 2 11
12 3 12
13 4 13
14 5 14
dst dst dst

CATATAN : BERI TANDA CENTANG (V) BILA KEGIATAN ADA

Page 3
AN TAHUN 2021

KEGIATAN PELAYANAN POKOK POSYANDU

KETERANGAN

Tidak Ada

18 19

Page 4
NAMA PPJ KECAMATAN :

STRATA POSYANDU STATUS BANGUNAN

SK POSYANDU
NAMA
NO NAMA DESA POSYANDU (CEKLIS JIKA
ADA)
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI PERMANEN

Ket : Ada isi dengan : 1 (Pengganti Ceklis )

Tidak Ada isi dengan : 0
 FORM LAPORAN POSYANDU KECAMATAN ……………………………..
BULAN ………………………………

JUMLAH KADER (ISI KEHADIRAN KADER PENGURUS

STATUS BANGUNAN ANGKA) DI POSYANDU (ISI POSYANDU (ISI INTEGRASI POSYANDU
ANGKA) ANGKA)
BERPINDAH
KADER KADER KADER KADER JML. KEHADIRA POS DANA TRIBIN
FASILITAS RUMAH PENGUR N TOGA UP2K
UMUM TERLATIH UMUM TERLATIH PAUD SEHAT A
UMUM WARGA US PENGURUS
..

INTEGRASI POSYANDU INOVASI POKJANAL POSYANDU BANTUAN PEMERINTAH

LAINNY
DESA HATINY POJOK BANK A POSY. SIP POSY. LAINNYA DESA/
(SEBUTKA PUSAT PROV. KAB. KEC.
SIAGA A PKK BACA SAMPAH (SEBUT INKLUSI ONLINE REMAJA KEL.
KAN) N)
 KETERSEDIAAN
SAPRAS
PENDUKUNG

TEMPAT
CUCI TOILET
TANGAN
 STRATA POSYANDU STATUS BANGUNAN
NAMA JUMLAH SK
NO KECAMATAN JUMLAH DESA POSYANDU POSYANDU
(JUMLAH)
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI PERMANEN
 REKAP LAPORAN PPJ KECAMATAN

JUMLAH KADER (ISI KEHADIRAN KADER DI PENGURUS POSYANDU

STATUS BANGUNAN ANGKA) POSYANDU (ISI ANGKA) (ISI ANGKA)

BERPINDAH
KADER KADER KADER KADER JML. KEHADIRAN
FASILITAS RUMAH POS PAUD TOGA
UMUM TERLATIH UMUM KHUSUS PENGURUS PENGURUS
UMUM WARGA
PORAN PPJ KECAMATAN

INTEGRASI POSYANDU INOVASI POKJANAL POSYANDU

DANA HATINYA POJOK BANK LAINNYA POSY.

UP2K TRIBINA DESA SIAGA SIP ONLINE
SEHAT PKK BACA SAMPAH (SEBUTKAN) INKLUSI
 KETERSEDIAAN SAPRAS
NOVASI POKJANAL POSYANDU BANTUAN PEMERINTAH PENDUKUNG

POSY. LAINNYA TEMPAT

PUSAT PROV. KAB. KEC. DESA/KEL. CUCI TOILET
REMAJA (SEBUTKAN) TANGAN