( Model A.

1)

BUKU DATA PERATURAN DESA

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN JATISARI

KEPALA DESA SITUDAM

2015
 NOMOR DAN NOMOR DAN
NOMOR DAN
TANGGAL TANGGAL
NO. TENTANG URAIAN SINGKAT TANGGAL KETERANGAN
PERATURAN PERSETUJUAN
DILAPORKAN
DESA BPD
1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7
 Situdam, ……………….. 20….
Mengetahui :
KEPALA DESA SITUDAM SEKRETARIS DESA SITUDAM

IWAN KURNIAWAN ………………………..

1 2 3 4 5 6 7
 ( Model A.2)

BUKU DATA
KEPUTUSAN KEPALA DESA
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN JATISARI

KEPALA DESA SITUDAM

2015

NOMOR DAN
NOMOR DAN
TANGGAL
NO. TENTANG URAIAN SINGKAT TANGGAL KETERANGAN
KEPUTUSAN
DILAPORKAN
KEPALA DESA
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
 Situdam, ……………….. 20….
Mengetahui :
KEPALA DESA SITUDAM SEKRETARIS DESA SITUDAM

IWAN KURNIAWAN ………………………..

1 2 3 4 5 6
 ( Model A.3)

BUKU DATA
INVENTARIS DESA
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN JATISARI

KEPALA DESA SITUDAM

2015

KEADAAN KEADAAN
BARANG/ BARANG/
ASAL BARANG / BANGUNAN TANGGAL PENGHAPUSAN
BANGUNAN BANGUNAN
AWAL TAHUN AKHIR TAHUN

BANTUAN

DISUMBANGKAN
DIBELI SENDIRI

PENGHAPUSAN
JENIS

SUMBANGAN
NO. KET.

TANGGAL
BARANG/BANGUNAN

DIJUAL
RUSAK
PEMERINTAH

BAIK RUSAK BAIK RUSAK

PROVINSI

KAB/
KOTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 Situdam, ……………….. 20….
Mengetahui :
KEPALA DESA SITUDAM SEKRETARIS DESA SITUDAM

IWAN KURNIAWAN ………………………..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 ( Model A.4)

BUKU DATA
APARAT PEMERINTAH DESA
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN JATISARI

KEPALA DESA SITUDAM

2015

PEMBERHENTIAN
PENGANGKATAN
JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN

NOMOR DAN

NOMOR DAN
KEPUTUSAN

KEPUTUSAN
GOLONGAN

TERAKHIR
PANGKAT

TANGGAL

TANGGAL
AGAMA
TEMPAT DAN
NO.

NAMA NIAP NIP TANGGAL JABATAN KET

LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Situdam, ……………….. 20….

Mengetahui :
 KEPALA DESA SITUDAM SEKRETARIS DESA SITUDAM

IWAN KURNIAWAN ………………………..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 ( Model A.5)

BUKU DATA TANAH MILIK DESA/

TANAH KAS DESA

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN JATISARI
1
NO.

2
MILIK

KAS DESA
ASAL TANAH

DESA/TANAH

3
BUKU

PERSIL
NOMOR

LETTER C/
SERTIFIKAT

4
(Ha)
LUAS

5
KLAS

6
ASLI MILIK DESA
7
PEMERINTAH
8

PROVINSI
9
BANTUAN

KAB/KOTA
10

LAIN-LAIN
2015

PEROLEHAN TKD

11

TGL. PEROLEHAN
12

SAWAH
13

TEGAL
14

KEBUN
15

TAMBAK/KOLAM
JENIS TKD

16

TANAH KERING/DARAT
KEPALA DESA SITUDAM

17

ADA PATOK TANDA

18

TIDAK ADA BATAS

19

ADA
PAPAN NAMA
20

TIDAK ADA
21
LOKASI

22

PERUNTUKKAN
23

KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Situdam, ……………….. 20….

Mengetahui :
KEPALA DESA SITUDAM SEKRETARIS DESA SITUDAM
 IWAN KURNIAWAN ………………………..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 ( Model A.6)

BUKU DATA
TANAH DI DESA

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN JATISARI

KEPALA DESA SITUDAM

2015
 STATUS HAK TANAH (M2) PENGGUNAAN TANAH (M2)
SUDAH BELUM
NON PERTANIAN PERTANIAN
BERSERTIFIKAT BERSERTIFIKAT

TANAH KOSONG
PERKANTORAN

HUTAN LEBAT/
PERDAGANGAN
NAMA

PETERNAKAN/
MILIK

PERKEBUNAN
NO. PERORANGAN /

PERUMAHAN
(M2)

PERIKANAN
BADAN HUKUM

FASILITAS

LAIN-LAIN
INDUSTRI

BELUKAR
MA VI TN

TEGALAN

LINDUNG
SAWAH

HUTAN
UMUM
HGU
HGB

HPL
HM

HP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Situdam, ……………….. 20….

Mengetahui :
KEPALA DESA SITUDAM SEKRETARIS DESA SITUDAM

IWAN KURNIAWAN ………………………..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
( Model A.7)
 BUKU AGENDA

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN JATISARI

KEPALA DESA SITUDAM

2015

SURAT MASUK SURAT KELUAR

NO. TANGGAL SURAT TANGGAL/ KET.
PENGIRIM ISI SINGKAT ISI SINGKAT NOMOR TUJUAN
NOMOR TANGGAL
PENGIRIMAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Situdam, ……………….. 20….
Mengetahui :
KEPALA DESA SITUDAM SEKRETARIS DESA SITUDAM

IWAN KURNIAWAN ………………………..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 ( Model A.8)

BUKU EKSPEDISI
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN JATISARI

KEPALA DESA SITUDAM

2015

TANGGAL DAN TANDA TANGAN

JENIS DOKUMEN TANGGAL ISI SINGKAT ISI SINGKAT
NOMOR DOKUMEN DAN NAMA JELAS
NO. YANG DIKIRIM/ PENGIRIMAN/ DOKUMEN YANG DOKUMEN YANG
YANG DIKIRIM/ PENERIMA/
DITERIMA PENERIMAAN DIKIRIM DITERIMA
DITERIMA PENGIRIM

1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
 Situdam, ……………….. 20….
Mengetahui :
KEPALA DESA SITUDAM SEKRETARIS DESA SITUDAM

IWAN KURNIAWAN ………………………..

1 2 3 4 5 6 7