KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA ARSITEKTUR
Alamat: Student Center FT ULM Jl. Achmad Yani Km. 35,5 Banjarbaru
Kalimantan Selatan 70714
Telp / WA: 0812-2419-4415/0823-5373-7255
Laman: http://www.ft.ulm.ac.id, Email: himars.ft@ulm.ac.id

Formulir Pendaftaran I AM HIMARS FT ULM

Periode 2021

Nama : Fatmawarni
NIM : 2010812120004
Tempat, Tanggal Lahir : Pangkalan Bun, 12 Juni 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Asal : Tanjung Terantang RT. 04, Arut Selatan, Kotawaringin Barat
Alamat kos/sekarang :-
No.Hp (WA) : 0852469221299
Id Line :-
E-mail : fatmawarniLM@gmail.com
Motto : If you want to be successful you have to pay the price
Keahlian : Editing
Divisi yang diminati :2

*pilih salah satu

1. Kerohanian 2. Penalaran Ilmiah
3. Kepemimpinan dan Organisasi 4 Hubungan Masyarakat
5. Minat Bakat 6. Dana Usaha

Alasan : Tertarik dengan ilmu pengetahuan

Usulan Program Kerja : Tidak ada. Memaksimalkan program kerja yang sudah ada
akan menjadi lebih baik daripada memulai yang baru dengan kenormalan baru.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA ARSITEKTUR
Alamat: Student Center FT ULM Jl. Achmad Yani Km. 35,5 Banjarbaru
Kalimantan Selatan 70714
Telp / WA: 0812-2419-4415/0823-5373-7255
Laman: http://www.ft.ulm.ac.id, Email: himars.ft@ulm.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fatmawarni
NIM : 2010812120004
No. Hp : 085246922199
Alamat : Tanjung Terantang RT. 04, Arut Selatan, Kotawaringin Barat
Dengan ini menyatakan:
1. Tidak terlibat dalam organisasi ataupun perkumpulan yang melanggar hukum.
2. Bersedia untuk bekerja penuh dalam memajukan Himpunan Mahasiswa Arsitektur
(HIMARS) FT ULM.
3. Selalu berperan aktif pada setiap kegiatan dalam kepengurusan Himpunan Mahasiswa
Arsitektur (HIMARS) FT ULM
4. Mematuhi segala aturan yang telah disepakati bersama.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat sebagaimana bentuk kesanggupan berdedikasi
terhadap Himpunan Mahasiswa Arsitektur (HIMARS) FT ULM, apabila Saya melanggar
pernyataan tersebut maka Saya bersedia menerima segala keputusan yang akan ditetapkan.

Pangkalan Bun, 27 Juni 2021

Hormat Saya,

FATMAWARNI

2010812120004