Form Pengkajian ICU

I. Identitas Mahasiswa
Nama : Kelompok 1 Tgl Praktek : 8 November 2016
NIM : .............................................
II. Identitas Klien
Nama : Tn. J Umur : .45 tahun
No MR : 19-54-XX Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal : 8-11-2016 Hari rawat ke :1
Agama : islam Status : kawin
Alergi :- BB :-
Alamat rumah : Surabaya
Diagnosa medis : IMA

III. Alasan di rawat di ICCU/ICU

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 2 hari sebelum MRS, sesak timbul
apabila pasien aktivitas berat, pasien juga merasa mual dan terasa dada ampik

IV. Riwayat Penyakit

Pasien mengatakan 5 bulan yang lalu MRS dengan keluhan yang sama

V. Pengkajian fisik dan pengkajian umum

Inspeksi : Pasien tampak
Inspeksi : irama Gelisah, konjungtiva tidak
nafas regular dengan anemis, wajah terlihat tidak
kualitas 24x/menit, tidak pucat, tidak ada pembesaran
terdapat otot bantu nafas vena jugularis, bentuk dada
normo chest, pergerakan ictus
(sterno kleido cordis terlihat, akral tangan dan
mastoideus) , selang kaki terlihat sedikit pucat, tidak
WSD tidak terpasang, terdapat edema ektermitas
pergerakan nafas cuping Palpasi : CRT < 2 detik, akral
hidung tidak ada, septum hangat, nadi teraba, sklera
hidung tepat di tengah konjungtiva normal nadi tidak
dan pergerakan dada regular (aritmia)
Perkusi : Perkusi redup pada
simetris, terpasang nassal atrium kiri ICS III linea
Pernapasan Kardiovaskuler
kanul saturasi 3lpm. parasternalis sinistra (batas atas
Palpasi : vocal kiri), pada atrium kanan ICS III
femitus teraba seimbang linea parasternalis dextra (batas
kanan dan kiri, atas kanan), pada ventrikel
pergerakan dada teraba kanan ICS IV Parasternalis
simetris. dextra (batas bawah kanan) dan
pada ventrikel kiri ICS V MID
Perkusi : perkusi dada Clafikula sinistra dengan
sonor pergeseran 5cm kearah Lateral
Auskultasi : suara nafas sinistra (batas bawah kiri).
vesikuler dan tidak Auskultasi : Irama jantung
ditemukan suara nafas regular, bunyi jantung S1 S2
tambahan tunggal lup dup

Dx Kep:Tidak ada Dx Kep:Ansietas

Neurologis Inspeksi :Reflek mata 4 Muskuloskeletal Inspeksi : tidak terdapat edema
dan sensori
(membuka secara spontan), ekstremitas, kemampuan
reflek verbal 5 (orientasi pergerakan sendi bebas, tidak ada
baik), reflek motorik 6 paralisis, tidak terdapat
(melakukan perintah dengan hemiparase dan tidak ada
benar), kesadaran deformitas, nyeri sendi dan nyeri
composmentis. tulang tidak ditemukan, tidak
Palpasi dan perkusi : - terdapat fraktur, tidak ditemukan
Reflek fisiologis (patella +/+, adanya dislokasi dan alat bantu
kremaster +/+, trisep +/+, seperti traksi atau gips
bisep +/+) Palpasi : turgor
Reflek patologis (babinsky kulit baik dan elastis dan tidak
-/-, brudzinsky-/-, kernig -/-) terdapat krepitasi, tidak terjadi
N1 Olfaktorius : Pasien kelemahan otot. skala kekuatan
dapat mengidentifikasi otot
bau parfum dan minyak 5555 5555
tawon. 5555 5555
N2 Optikus : Pasien
mampu membaca tulisan
di koran dari huruf
paling besar sampai kecil
dengan benar.
N3 Okulomotorius :
Tidak ada edema
palpebral konjungtiva,
tidak anemis dan reflek
pupil isokor
N4 Troklearis :
Bentuk pupil bulat,
ukuran antara kedua pupil
isokor, reaksi pupil
terhadap cahaya positif.
N5 Trigeminus :
Pasien bisa merasakan
kapas yang diusapkan
pada kulit wajah kiri dan
kanan, mampu merasakan
nyeri saat ditusukkan
jarum suntik, dan mampu
membedakan air dingin
dan panas.pasien mampu
menutup mulut dengan
kuat dan bibir nampak
simetris.
N6 Abdusen : Bola
mata pasien bisa
memfokuskan pandangan
dan bisa mengikuti
perubahan arah ke Lateral
atas, medial atas, medial
bawah, lateral bawah,
keatas dan kebawah.
N7 Fasialis :
 Pasien dapat
membedakan rasa asin
dan manis dengan baik
N8 Vestibulotrochlearis :
Pasien dapat mendengar
detik arloji dengan jarak 1
meter dan pasien mampu
berdiri dengan seimbang.
N9 Glosofaringeus :
pasien mampu menelan
makanan
N10 Vagus :
Saat pasien disuruh
berkata ‘aaah’ kemudian
dilihat tidak terjadi
regurgitasi kehidung.
N11 Assesorius :
Pasien mampu menengok
dan mengangkat bahu
dengan diberi tahanan
N12 Hipoglosus :
Pasien mampu
menjulurkan lidah
Dx Kep:Tidak ada Dx Kep:Tidak ada

Inspeksi : pasien Keadaan tiroid : tidak ada

menghabiskan satu porsi pemebesaran kelenjar tiroid, tidak
makanan, tidak di dapatkan ada nyeri tekan pada tiroid
hematemesis dan melena
pada feses pasien
Palpasi dan perkusi : tidak
ada nyeri tekan pada
abdomen dan titic mac
burney, tidak ada
pembesarann hepar, limpa
Gastrointestinal
tidak teraba. Endokrin
Auskultasi : tedengar
peristaltic usus 15x/menit
Anamnesa : Pasien
mengatakan pasien
menyukai jenis makanan
yang berkuah seperti sayur-
sayuran dan menyukai ikan
laut, nafsu makan baik,
kebiasaan defekasi 1x/hari
secara konsisten dan feses
lembek
Dx Kep: Tidak ada Dx Kep:Tidak ada

Integumen Nutrisi

Inspeksi : Warna kulit normal, tidak ada

 kelainan pigmentasi, tidak ditemukan
kepucatan dan sianosis
Palpasi : Turgor kulit baik, suhu kulit
hangat,tidak terdapat b busuk

Dx Kep:Tidak ada Dx Kep:Tidak ada

Genitourinaria Lain-lain

Dx Kep: Tidak ada Dx Kep:Tidak ada

VI. Terapi/Program medis

Nama obat dosis Rute dan Efek samping
waktu
pemberian
Lsix inj 10 - Hipotensi
mg/dl - Hiokalemia
Spinolacta 25 mg - Kram
n 1-0-0 - diare
- Ngantuk
ISDN 3x5
mg
Digoxin 1/2-0-
0
Alinamin 1x1

VII. Hasil pemeriksaan diagnostik

1. EKG
Irama aritmia Hr 76 x/menit
Q patologis (-)
St elevasi dan depresi (-)
CTR 0,62

2. Laboratorium tgl 08 – 11 – 2016

No Pemeriksaan darah Hasil Nilai normal
1 Wbc 8,95 4,00-10,00 104 s/UL
2 Hb 11,8 11,0-16,0 g/dl
3 Hct 36,3 37,0-50,0 %
4 Plt 213 150-450 mEq/L
5 Natrium 135,5 135-145 mEq/L
6 Kalium 3,80 3.5-5 mEq/L
7 Clorida 104,6 95-108 mEq/L
8 GD 2 JPP 148 <180 mg/dl
9 GDA 106 <120 mg dl
10 BUN-ST 12 10-24 mg/dl
11 CREAT —ST 0,7 0,5-1,53 mg/dl
LABORATORIUM
12 Sgot 26 0-31 U/I
13 Sgpt 11 0-37 U/I
14 Colestreol 170 150-250 mg/dl
15 TG 39 45-65 mg/dl
16 Troponin i - -
(enzim jantung)

VIII. Monitoring tiap jam

H 250
E Temp
M X
O
D Biru
I 200
N MAP
A
M
I Hijau
K 150
BP

Hitam
100

HR

50
Merah
 Kesadaran
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SPO2
Res Tipe Vent
Pir PEEP/CPAP
a RR
Si TV
FiO2
N Mata
E Ukuran
U Pupil
R Reaksi
O Kaki
Tangan
GCS
M Line 1
A
S Line 2
U
K Line 3

Line 4

Enteral

Total
K NGT
E Urine
L BAB
U Drain
A Total
R