1

DAFTAR ISI
GAMBARAN UMUM ........................................................................................................... 2
TEMA..................................................................................................................................... 3
TUJUAN ................................................................................................................................ 3
PERSYARATAN PESERTA PENGUSUL........................................................................... 3
KETENTUAN PENDAFTARAN DAN PENGIRIMAN KARYA ...................................... 3
JADWAL PELAKSANAAN ................................................................................................. 4
MEDIA INFORMASI ............................................................................................................ 5

GAMBARAN UMUM
Universitas Singaperbangsa Karawang atau Unsika merupakan salah satu Perguruan Tinggi
Negeri (PTN) yang berada di daerah Karawang, Jawa Barat. Sebagai PTN yang baru
diresmikan tahun 2014, Unsika saat ini tengah mengalami masa transisi yaitu peralihan dari
kampus swasta menjadi kampus PTN yang dapat bersaing secara nasional.

Dalam implementasi Merdeka Belajar Kampus Merdeka (MBKM) sebagai perwujudan

Indonesia Emas 2045, Unsika berinisiatif untuk mengadakan Unsika National Innovation
Challenge (UNIC). UNIC merupakan sebuah program yang mengintegrasikan kegiatan
lomba bagi mahasiswa tingkat nasional untuk ikut dalam pendidikan karakter, kampanye
GNRM, pembangunan SDM yang berkualitas, serta sebagai bentuk kontribusi dan persiapan
SDM menuju society 5.0, dan penerapan revolusi industri 4.0 ke dalam dunia pendidikan.
Kompetisi ini diterjemahkan kepada tiga jenis perlombaan, yaitu Lomba Karya Tulis Ilmiah
(LKTI), Dokumenter Video Competition, dan Business Plan Competition (BPC), dan ditutup
dengan kegiatan Seminar Nasional.

Program ini diharapkan mampu menumbuhkan perilaku kreatif, inovatif, serta profil
mahasiswa yang agile terhadap segala kemungkinan yang akan terjadi di masa akan datang.
Kegiatan ini juga diharapkan mampu menginisiasi terbentuknya pusat perubahan Revolusi
Mental di Perguruan Tinggi di Indonesia.

2
 TEMA
Tema Umum UNIC 2021 adalah “Kebangkitan Nasional dengan semangat gotong royong
dari masa Pandemi Covid-19 menuju Generasi Indonesia Emas 2045 di Era Industri 4.0 dan
Society 5.0”

TUJUAN
1. Menumbuhkan profil mahasiswa yang berkarakter, aktif, agile, dan kemampuan complex
problem solving terhadap kondisi dan perubahan zaman.
2. Mewadahi ide, kreativitas, inovasi mahasiswa baik dalam kehidupan pendidikan kampus
maupun kegiatan diluar kampus.
3. Menambah khazanah kemampuan di Era Industri 4.0 bagi mahasiswa khususnya dalam
kemampuan complex problem solving, communication skill, dan entrepreneurship.

PERSYARATAN PESERTA PENGUSUL

1. Peserta merupakan mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Negeri (PTN) atau
Perguruan Tinggi Swasta (PTS) dan terdaftar di PDDikti;
2. Peserta pengusul adalah mahasiswa aktif jenjang sarjana atau diploma (vokasi)
berjumlah 3-5 orang mahasiswa;
3. Mahasiswa pengusul dapat berasal dari satu atau beberapa program studi, namun masih
dalam satu perguruan tinggi yang sama dengan keahlian yang saling mendukung;
4. Peserta pengusul hanya dapat mengajukan satu usulan melalui satu kelompok baik
sebagai ketua maupun anggota.

KETENTUAN PENDAFTARAN DAN PENGIRIMAN KARYA

1. Peserta melakukan pendaftaran dengan wajib mengunggah Twibbon pada Feed Instagram
masing-masing dengan ketentuan berikut:
a. Link Twibbon dapat diakses melalui: https://twb.nz/unic-2021
b. Peserta mengikuti akun instagram @unic_unsika dan @revolusimental_id
c. Peserta mengupload twibbon pada feed instagram pribadi, tidak di-private dan tag
ke @unic_unsika dan @revolusimental_id
d. Caption mengikuti ketentuan berikut:

3
 “Hai, Aku (nama). Siap berpartisipasi dalam kegiatan Unsika National Innovation
Challenge 2021 (UNIC 2021).

Dapatkan Total Hadiah 35 Juta Rupiah. Ada 3 lomba yang bisa kalian ikuti loh.
1. Lomba Karya Tulis Ilmiah
2. Video Documentary Competition
3. Business Plan Competition
Tema UNIC 2021: Kebangkitan Nasional dengan semangat gotong royong dari
masa Pandemi Covid-19 menuju Generasi Indonesia Emas 2045 di Era Industri 4.0
dan Society 5.0.

Pendaftaran: 28 Juli – 28 Agustus

Pengiriman Karya: 2 Agustus – 2 September.

Ayo ikut UNIC 2021 @tag 3 teman

Informasi lihat di: @unic_unsika
#RevolusiMental #AyoBerubah #IndonesiaMelayani #IndonesiaMandiri
#IndonesiaBersatu #UNIC2021”
2. Ketua Tim melakukan pendaftaran pada link bit.ly/daftarunic2021. Pendaftaran mulai
tanggal 28 Juli 2021 – 28 Agustus 2021
3. Setelah melakukan pendaftaran ketua masuk ke dalam Grup WhatsApp UNIC 2021. Link
grup terdapat pada Form Pendaftaran setelah sukses Submit.
4. Pengiriman karya dilakukan mulai tanggal 2 Agustus 2021 – 2 September 2021. Link
pengiriman karya terdapat pada Deskripsi Grup WhatsApp UNIC 2021.
5. Seluruh lomba pada acara UNIC 2021 adalah GRATIS dan TIDAK DIPUNGUT BIAYA
sama sekali.

JADWAL PELAKSANAAN
No Kegiatan Tanggal
1 Pendaftaran 28 Juli 2021 - 28 Agustus 2021
2 Pengumpulan Proposal, Video, dan 02 Agustus 2021 - 02 September 2021
Karya Tulis

4
 No Kegiatan Tanggal
3 Tahap Penjurian 08 September 2021 -15 September 2021
4 Pengumuman 10 Besar Nominasi 17 September 2021
5 Presentasi Nominator 26 September 2021
6 Seminar Nasional dan Pengumuman 02 Oktober 2021
Pemenang

Catatan: Apabila ada perubahan jadwal akan diinformasikan melalui media informasi UNIC
2021.

MEDIA INFORMASI

Instagram: http://instagram.com/unic_unsika
Email: unic@unsika.ac.id
Website: https://unic.unsika.ac.id

5
1
DAFTAR ISI
LATAR BELAKANG............................................................................................................ 2
TEMA..................................................................................................................................... 2
ISU ......................................................................................................................................... 2
TUJUAN ................................................................................................................................ 3
RUANG LINGKUP ............................................................................................................... 3
LUARAN ............................................................................................................................... 3
KETENTUAN LOMBA VIDEO DOKUMENTER (VIDOK) 2021 .................................... 3
PERSYARATAN PESERTA PENGUSUL........................................................................... 4
KETENTUAN SISTEMATIKA DAN FORMAT VIDEO ................................................... 5
ASPEK PENILAIAN PADA LOMBA UNIC VIDEO DOKUMENTER 2021 ................... 6
LAMPIRAN ........................................................................................................................... 8

LATAR BELAKANG
Lomba UNIC Video Dokumenter (VIDOK) 2021 atau disebut juga UNIC Documentary
Video Competition 2021 merupakan wadah yang diberikan kepada para mahasiswa yang
memiliki minat di bidang kreatif khususnya videography. Penyampaian pesan melalui media
inovatif berupa audio visual di platform digital dianggap lebih dapat menjangkau khalayak
yang lebih luas dibandingkan melalui penyampaian pesan secara konvensional. Kompetisi
ini diharapkan mampu menghasilkan sebuah karya video yang baik, bernilai seni artistic,
serta dapat menyampaikan pesan kepada masyarakat khususnya mengenai pesan Gerakan
Nasional Revolusi Mental.

TEMA
Tema Khusus pada UNIC Documentary Video Competition 2021 adalah “Revolusi Mental
dalam Keterbatasan Interaksi melalui Media Interaktif.”

ISU
1. Ekonomi
2. Teknologi
3. Pendidikan
4. Kesehatan
5. Sosial Humaniora

2
TUJUAN
Tujuan UNIC Documentary Video Competition 2021 adalah menghasilkan sebuah karya
video yang baik, bernilai seni artistic, serta diharapkan dapat menyampaikan pesan secara
efektif kepada masyarakat khususnya mengenai pesan Gerakan Nasional Revolusi Mental.

RUANG LINGKUP
Peserta yang mengikuti UNIC Documentary Video Competition 2021 adalah mahasiswa
aktif yang berasal dari Perguruan Tinggi Negeri (PTN) atau Perguruan Tinggi Swasta (PTS)
dan terdaftar di PDDikti dan memiliki minat pada bidang videography. Ruang lingkup pesan
yang disampaikan pada karya yang diperlombakan pada UNIC Documentary Video
Competition ini adalah pesan mengenai Gerakan Nasional Revolusi Mental pada tema dan
isu-isu yang telah ditentukan oleh penyelenggara yang tercantum pada buku
panduan/pedoman Lomba UNIC Video Dokumenter (VIDOK) 2021 ini.

LUARAN
Luaran UNIC Documentary Video Competition 2021 adalah berupa video dokumenter yang
berisi pesan mengenai Gerakan Nasional Revolusi Mental pada tema dan isu-isu yang telah
ditentukan oleh penyelenggara yang tercantum pada buku pedoman Lomba UNIC-Video
Dokumenter (VIDOK) 2021 ini.

KETENTUAN LOMBA VIDEO DOKUMENTER (VIDOK) 2021

1. Peserta wajib mengikuti ketentuan dan prosedur yang telah ditentukan oleh
penyelenggara.
2. Peserta yang sudah terdaftar tidak dapat digantikan oleh peserta lain dengan alasan
apapun.
3. Setiap Peserta hanya diperbolehkan mengirim 1 karya.
4. Karya yang dikumpulkan merupakan karya asli dari peserta dan bukan karya hasil
meniru/menjiplak dari karya lain. Meniru/menjiplak yang dimaksud dalam pedoman ini
adalah meniru/menjiplak karya milik orang lain, maupun milik sendiri.
5. Pengambilan suatu bagian karya yang bersumber dari karya lain harus memenuhi etika
serta kaidah/ketentuan hukum yang berlaku, dan peserta wajib mencatumkan sumber/hak

3
 cipta pada bagian dari karya lain yang dikutip/digunakan dalam karya yang diusulkan
tersebut. Cantumkan courtesy (link) pada bagian video yang ditayangkan serta cantumkan
pada deskripsi Youtube.
6. Batas toleransi jumlah bagian yang diambil dari karya lain maksimal berdurasi 60 detik.
Bagian karya lain yang dimaksud pada pedoman lomba UNIC Video Dokumenter ini
yaitu bisa berupa namun tidak terbatas pada: teks, gambar, scene, ataupun musik/audio.
Panitia tidak bertanggung jawab apabila dikemudian hari ada klaim dan masalah atas
plagiarisme karya.
7. Karya yang diusulkan pada perlombaan ini belum pernah dipublikasikan sebelumnya dan
diikutsertakan pada perlombaan lain.
8. Karya mengandung nilai-nilai moral yaitu nilai-nilai: integritas, etos kerja dan gotong
royong.
9. Panitia penyelenggara berhak untuk mempublikasikan karya yang diusulkan peserta pada
perlombaan ini dikemudian hari dengan tetap mencantumkan pemilik karya.
10. Panitia berhak atas Hak Cipta pada karya yang ditetapkan sebagai pemenang.
11. Penetapan Pemenang, Keputusan Juri dan Panitia bersifat mutlak dan tidak dapat
diganggu gugat dengan alasan apapun.
12. Jika dikemudian hari ditemukan indikasi atau bukti atas segala bentuk kecurangan, maka
panitia penyelenggara berhak membatalkan dan menarik kembali penghargaan serta
hadiah yang sudah diberikan.
13. Peserta bersedia menanggung seluruh konsekuensi baik secara finansial, waktu, maupun
beban apapun yang timbul dari keikutsertaan dalam kegiatan ini.
14. Proses dan prosedur pemberian hadiah akan diinformasikan dan dikomunikasikan
kemudian.
15. Ketentuan yang belum diatur akan ditambahkan kemudian jika diperlukan.

PERSYARATAN PESERTA PENGUSUL

1. Peserta merupakan mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Negeri (PTN) atau
Perguruan Tinggi Swasta (PTS) dan terdaftar di PDDikti;
2. Peserta pengusul adalah mahasiswa aktif jenjang sarjana atau diploma (vokasi)
berjumlah maksimal 5 orang mahasiswa;
3. Mahasiswa pengusul dapat berasal dari satu atau beberapa program studi, namun masih
dalam satu perguruan tinggi yang sama dengan keahlian yang saling mendukung;

4
4. Peserta pengusul hanya dapat mengajukan satu usulan melalui satu kelompok baik
sebagai ketua maupun anggota.

KETENTUAN SISTEMATIKA DAN FORMAT VIDEO

1. Judul unggahan di Youtube merupakan Judul karya yang dibuat menarik dan relevan
terhadap isi karya. Ditambahkan kata UNIC 2021 di akhir kalimat.
Contoh: Dengan Berbagi Kita Perangi Covid-19 UNIC 2021
2. Tema dan pesan harus mengikuti ketentuan pedoman ini. Begitu juga dalam hal
pengambilan/pengutipan dari karya lain harus mengikuti ketentuan pedoman ini.
Sedangkan untuk genre, warna preset, visual styling dan elemen video lainnya
dibebaskan, sesuai preferensi peserta namun tidak melanggar hak cipta dan/atau
peraturan perundangan lainnya.
3. Deskripsi Youtube diawali dengan kalimat “UNIC Documentary Video Competition
2021” dan memuat identitas peserta serta penjelasan mengenai sinopsis, pembahasan, isi,
pesan, atau hal-hal yang terkait dengan karya tersebut. Baris terakhir deskripsi
menuliskan hastag #UNIC2021.
4. Di akhir video setelah Credit menampilkan Logo Kegiatan UNIC 2021 dan ditambahkan
kata-kata “UNIC Documentary Video Competition 2021” serta Hastag #UNIC2021 (Link
Logo: https://bit.ly/logounic2021).
5. Durasi video 5-10 menit sudah termasuk opening, credit, dan kelengkapan lainnya.
6. Karya berupa video dokumenter.
7. Resolusi video minimal 720p/H264 dengan format MP4, AVI, MOV, atau MKV.
8. Selain diunggah di Youtube, Video juga diupload ke Google drive oleh peserta (ketua)
sebagai arsip kegiatan dalam format file arsip (zip, rar, dll). Format nama File “Nama
Peserta (Ketua)_Judul Video .zip/rar” Contoh: Fina Achka_Dengan Berbagi Kita Perangi
Covid-19.rar
9. Lalu Peserta mengirim Rangkuman Karya melalui email ke unic@unsika.ac.id dengan
Subjek “UNIC-Documentary Video Competition 2021” dalam format PDF. Format
penulisan nama File yaitu “Nama Peserta (Ketua)_Judul Short Movie .pdf”. Contoh :
Fina Achka_Dengan Berbagi Kita Perangi Covid-19.pdf. Adapun Rangkuman Karya
berisi;
- Thumbnail Unggahan Youtube, disertai deskripsi karya
- Link Unggahan karya di Youtube.

5
 - Link sharing karya di Google drive.
- Identitas Pemilik Karya.
- Sinopsis
- Daftar Bagian dari karya lain yang diambil/dikutip pada karya yang diusulkan pada
perlombaan ini dalam bentuk tabel.
Format Rangkuman Karya bisa dilihat pada Lampiran 1.
10. Peserta mengupload video pada satu kanal Youtube peserta dengan pengaturan publikasi
di “private (unlisted)” untuk dilakukan penilaian. Setelah peserta dinyatakan lolos dalam
10 besar finalis maka video tersebut akan diunggah ulang di kanal Youtube UNIC.
11. Lampiran dicantumkan di akhir rangkuman karya, berisi:
1) Biodata Mahasiswa Peserta dan Dosen pembimbing (Lampiran 2 dan 3)
2) Kontribusi dan susunan organisasi (Lampiran 4)
3) Lembar pernyataan Ketua (Lampiran 5)

ASPEK PENILAIAN PADA LOMBA UNIC VIDEO DOKUMENTER 2021

Tabel Aspek Penilaian dan Bobot Penilaian Pada Lomba UNIC Video Dokumenter 2021
No Aspek Penilaian Sub Aspek Penilaian Bobot
1 Original / Karya bersifat asli (karya buatan peserta
Keaslian pengusul), karya belum pernah dipublikasikan
10%
dan diikutsertakan pada lomba lain, dan tidak
ada unsur plagiarisme pada karya.
Kreativitas, yaitu kebaruan ide/gagasan karya
5%
(new insight)
2 Pesan, Tema dan Kesesuaian pesan cerita dalam karya dengan
Nilai-Nilai pesan cerita yang ditentukan penyelenggara
5%
Moral dalam yang tercantum pada buku pedoman lomba
Cerita UNIC video dokumenter 2021
Kejelasan penyampaian pesan cerita dalam
4%
karya
Kedalaman pesan yang disampaikan (empati) 6%
Kesesuaian karya dengan tema lomba yang
ditentukan penyelenggara yang tercantum pada
5%
buku pedoman lomba UNIC video dokumenter
2021

6
 Kesesuaian nilai-nilai moral dalam karya
dengan nilai-nilai moral yang ditentukan
5%
penyelenggara yang tercantum pada buku
pedoman lomba UNIC video dokumenter 2021
3 Keterkaitan Tingkat urgensi masalah/persoalan yang
karya dengan diangkat dalam karya 4%
kehidupan nyata. Tingkat keluasan dampak yang ditimbulkan
dari masalah/persoalan yang diangkat dalam 4%
karya
4 Penokohan dan Kejelasan identitas/jati diri tokoh-tokoh dan
5%
Akting peran dalam cerita
Kualitas akting (casting, mimik, gesture) 5%
5 Alur Cerita dan Kejelasan alur cerita 3%
Genre Kemenarikan cerita. 5%
6 Sinematografi Estetika 4%
Kualitas Styling dan Sinematografi
(Pengambilan gambar, komposisi, pencahayaan 6%
dan pewarnaan)
Kesesuaian elemen visual dengan setting cerita 4%
Suasana atau tone video. 4%
7 Video Editing Kualitas editing gambar pada karya 4%
Kualitas editing audio pada karya 4%
Kualitas video dan audio. 4%
Variasi efek-efek audio dan visual yang
4%
digunakan dalam karya.
TOTAL 100%

7
LAMPIRAN
Lampiran 1. Rangkuman Karya

RANGKUMAN KARYA UNIC 2021

1. Thumbnail Unggahan Youtube

Link Unggahan Youtube: https://youtu.be/WTAdsmHkceY (contoh)

Link Sharing Gdrive:
https://drive.google.com/file/d/1sFXyUnY6Jwt2PkhMxjCZFJ/view?usp=sharing
(contoh)

2. Judul Karya:
Dengan Berbagi Kita Perangi Covid-19

3. Identitas Peserta:
Nama Ketua
(Nama Anggota 1)
(Nama Anggota 2)

Instansi:
Universitas Singaperbangsa Karawang

Asal Daerah:
Karawang

4. Sinopsis:
Documentary Video Competition UNIC 2021…………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

8
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
#UNIC2021

5. Tabel Pengutipan/pengambilan dari karya lain

No Bagian dari karya lain Penyisipan dalam Identitas Karya yang
yang dikutip/ diambil. cerita (menit ke… dikutip/diambil
s.d. menit ke …)
1 Teks Menit ke-07:35 s.d. (Tuliskan Identitas karya secara
lengkap)
menit ke-07:40.
2 Gambar Menit ke-05:31 s.d. (Tuliskan Identitas karya secara
menit ke-05:36. lengkap)
3 Scene Menit ke-02:30 s.d. (Tuliskan Identitas karya secara
menit ke-02:40. lengkap)
4 Musik Menit ke-02:35 s.d. (Tuliskan Identitas karya secara
menit ke-02-55 lengkap)

*Catatan
Naskah diketik dengan ketentuan:
• Ukuran kertas : A4
• Margin : Normal (Kiri, Kanan, Atas, Bawah 2.54 cm)
• Jenis huruf : Times New Roman
• Ukuran huruf pada judul : 14
• Ukuran huruf selain judul : 12
• Spasi : 1.5

9
Lampiran 2. Biodata Mahasiswa
A. Identitas Diri Ketua Pengusul
1 Nama Lengkap Nama
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIM 18123456789
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 01 Januari 2000
6 Alamat E-Mail email@student.unsika.ac.id
7 Nomor Telepon/HP 081234567890

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengusulan karya pada UNIC Documentary Video Competition 2021.

Nama Kota, Tanggal Bulan-Tahun

Ketua Tim

(Nama Lengkap)
NIM/NPM. ………..

10
A. Identitas Diri Anggota Pengusul
1 Nama Lengkap Nama
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIM 18123456789
5 Tempat dan Tanggal Lahir Karawang, 01 Januari 2000
6 Alamat E-Mail email@student.unsika.ac.id
7 Nomor Telepon/HP 081234567890

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengusulan karya pada UNIC Documentary Video Competition 2021.

Nama Kota, Tanggal Bulan-Tahun

Anggota Tim

(Nama Lengkap)
NIM/NPM. ………….

11
Lampiran 3. Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Nama, Gelar Akademik
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi Teknik Mesin
4 NIP/NIDN 0012345678
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik S1/Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Wajib 3
2 Pilihan 3
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengusulan karya pada UNIC Documentary Video Competition 2021.

Nama Kota, Tanggal Bulan-Tahun

Dosen Pendamping

(Nama Nama, Gelar Akademik)

NIDN. ………………………..

12
Lampiran 4. Kontribusi dan Susunan Organisasi
No Nama/NIM Susunan Organisasi Bidang Ilmu Kontribusi
1 Beta/2123213 Ketua
2 Reta/2131313 Anggota

13
Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketua

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Pengusul :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Judul Karya :

Nama Anggota Pengusul :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Karya video dokumenter tersebut adalah asli karya kami dan belum pernah dipublikasikan
atau diikutsertakan dalam kompetisi yang lain.
2. Adapun bagian dari karya lain yang kami kutip/ambil dan kemudian kami gunakan pada
karya kami telah memenuhi kaidah/ketentuan yang berlaku dan kami sertakan keterangan
sumbernya pada deskripsi Youtube, karya dan rangkuman karya.
3. Hasil karya kami yang diikutsertakan pada perlombaan UNIC video Documenter
Competition 2021 jika ternyata kemudian ditetapkan sebagai pemenang maka hak cipta
menjadi milik panitia serta bersedia dipublikasikan melalui Channel Youtube UNIC dan
panitia tidak memiliki tanggung jawab terhadap isi karya.

Jika di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka kami bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya/hadiah yang sudah kami terima kepada panitia penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nama Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Yang menyatakan,

Materai Rp10.000

(Nama Ketua)
NIM/NPM. …………

14
1
DAFTAR ISI
GAMBARAN UMUM ........................................................................................................... 2
TEMA..................................................................................................................................... 2
RUANG LINGKUP BIDANG .............................................................................................. 2
TUJUAN ................................................................................................................................ 3
LUARAN ............................................................................................................................... 3
KETENTUAN LOMBA KARYA TULIS ILMIAH ............................................................. 3
PERSYARATAN PESERTA PENGUSUL........................................................................... 4
SISTEMATIKA PENULISAN KARYA TULIS .................................................................. 4
PENILAIAN KARYA TULIS ............................................................................................... 4

GAMBARAN UMUM
Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI) ini merupakan lomba yang dicanangkan dapat
meningkatkan kemampuan mahasiswa dalam menuangkan pemikiran sesuai standar
penulisan ilmiah. Lomba ini diharapkan mampu mengasah keterampilan atau kemahiran
literasi dimana peserta dituntut untuk mampu menguraikan suatu permasalahan.
Keterampilan tersebut diharapkan mampu mendorong penyelesaian atau upaya pencarian
solusi dengan tujuan tertentu. Solusi yang ditawarkan dapat berkaitan dengan teori atau ilmu
yang sudah dipelajari di lingkungan akademik kampus yang dapat memberikan kontribusi
terhadap kemajuan ilmu dan teknologi atau manfaat lain bagi masyarakat.

TEMA
Tema Khusus Kegiatan Lomba Karya Tulis Ilmiah ini adalah “Kebangkitan Nasional
Pascapandemi Covid-19 menuju Indonesia Emas 2045”

RUANG LINGKUP BIDANG

1. Energi
2. Ekonomi
3. Pendidikan
4. Kesehatan
5. Teknologi
6. Pertanian
7. Sosial - Humaniora

2
TUJUAN
Tujuan Lomba Karya Tulis Ilmiah adalah menumbuhkan Pemuda Indonesia yang kritis
terhadap perubahan, peka terhadap lingkungan dan isu sosial, serta dapat memberikan solusi
terhadap permasalahan yang sesuai dengan bidang ilmu masing-masing. Lomba ini
diharapkan mampu mengasah keterampilan atau kemahiran menulis para peserta.

LUARAN
Luaran Lomba Karya Tulis Ilmiah adalah Karya Tulis Ilmiah yang akan dibukukan.

KETENTUAN LOMBA KARYA TULIS ILMIAH

1. Peserta wajib dan bersedia mengikuti seluruh ketentuan dan prosedur yang ditentukan.
2. Pendaftaran Peserta melalui laman bit.ly/daftarunic2021.
3. Pendaftaran dikatakan final saat menekan tombol submit/kirim.
4. Peserta yang sudah terdaftar tidak dapat digantikan dengan alasan apapun.
5. Setiap Peserta hanya diperbolehkan mengirim 1 karya, baik sebagai peserta atau ketua.
6. Karya tulis dikirim dalam format dokumen word dan pdf.
7. Karya tulis yang dikumpulkan bersifat orisinal dari peserta, bukan meniru/menjiplak.
8. Panitia tidak bertanggung jawab apabila di kemudian hari ada klaim dan masalah atas
plagiarisme karya tulis.
9. Karya tulis belum pernah dipublikasikan dan tidak sedang diikutsertakan dalam lomba
sejenis sebelumnya.
10. Keputusan Juri dan Panitia dalam penetapan pemenang bersifat mutlak dan tidak dapat
diganggu gugat.
11. Karya tulis peserta menjadi hak milik Universitas Singaperbangsa Karawang.
12. Jika di kemudian hari ditemukan indikasi atau bukti atas segala bentuk kecurangan,
Panitia Penyelenggara berhak membatalkan dan menarik penghargaan serta hadiah yang
sudah diberikan.
13. Peserta bersedia menanggung seluruh konsekuensi baik secara finansial, waktu, maupun
beban apapun yang timbul dari keikutsertaan dalam kegiatan ini.
14. Proses dan prosedur pemberian hadiah dikomunikasikan kemudian.
15. Ketentuan yang belum diatur ditambahkan kemudian jika diperlukan.

3
PERSYARATAN PESERTA PENGUSUL
1. Peserta merupakan mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Negeri (PTN) atau
Perguruan Tinggi Swasta (PTS) dan terdaftar di PDDikti;
2. Peserta pengusul adalah kelompok mahasiswa aktif jenjang sarjana, sarjana terapan, atau
diploma tiga berjumlah 3-5 orang mahasiswa;
3. Mahasiswa pengusul dapat berasal dari satu atau beberapa program studi, namun masih
dalam satu perguruan tinggi yang sama dengan keahlian yang saling mendukung;
4. Peserta pengusul hanya dapat mengajukan satu usulan melalui satu kelompok baik
sebagai ketua maupun anggota;

SISTEMATIKA PENULISAN KARYA TULIS

Sistematika penulisan wajib mengikuti ketentuan berikut:
1. Sistematika Penulisan Karya Tulis terdapat pada Template, yang dapat diakses melalui
link berikut https://bit.ly/templatelktiunic2021.
2. Halaman inti (tidak termasuk daftar pustaka) maksimal berjumlah 15 halaman.

PENILAIAN KARYA TULIS

No Aspek Sub Aspek Penilaian Bobot
1 Kesesuaian Kesesuaian tema karya dengan tema lomba 15%
Tema berdasarkan judul dan isi karya secara
keseluruhan
2 Gagasan Orisinalitas: Kebaharuan, Berbeda dengan 10%
gagasan yang sudah ada
Kreativitas: Usulan solusi atau kesimpulan 10%
terhadap permasalahan bersifat unik dan
inovatif
Gagasan sesuai data dan fakta 10%
Kelayakan Implementasi 7%
3 Argumentasi Kemampuan analisis dan penarikan kesimpulan 15%

Relevansi data dengan uraian tulisan 15%

4
 Kemudahan dalam memahami argumentasi 5%
yang diberikan
4 Penulisan Estetika, kepatuhan, dan kesesuaian sistematika 5%
Karya Tulis penulisan serta administrasi yang disyaratkan
Penggunaan bahasa sesuai PUEBI 8%
TOTAL 100%

5
1
DAFTAR ISI
GAMBARAN UMUM ........................................................................................................... 2
TEMA..................................................................................................................................... 2
KATEGORI USAHA ............................................................................................................. 2
TUJUAN ................................................................................................................................ 3
LUARAN ............................................................................................................................... 3
KETENTUAN BUSINESS PLAN COMPETITION............................................................... 3
PERSYARATAN PESERTA PENGUSUL........................................................................... 4
SISTEMATIKA PENULISAN PROPOSAL ........................................................................ 4
PENILAIAN PROPOSAL ..................................................................................................... 7
LAMPIRAN ........................................................................................................................... 8

GAMBARAN UMUM
Business Plan Competition merupakan sebuah ajang kompetisi perencanaan bisnis
(business plan) yang bertujuan untuk menumbuhkan motivasi dan semangat mahasiswa
dalam berwirausaha, terutama usaha yang mengedepankan inovasi dan kreasi produk.
Dalam merencanakan suatu usaha agar dapat sukses maka diperlukan perencanaan bisnis
yang baik untuk meminimalisir resiko serta dapat mengantisipasi segala kemungkinan yang
akan terjadi kedepannya. Kompetisi ini juga diharapkan mampu membantu permodalan
bisnis mahasiswa yang terhambat modal serta mencetuskan mahasiswa yang memiliki jiwa
entrepreneur yang handal.

TEMA
Tema Khusus Kegiatan Business Plan Competition ini adalah “Resiliensi Ekonomi
Indonesia Pasca Pandemi Covid-19 melalui Produk Kreatif Inovatif”

KATEGORI USAHA
1. Makanan dan Minuman
2. Jasa dan Perdagangan
3. Industri Kreatif
4. Produksi atau Budidaya
5. Startup

2
TUJUAN
Tujuan Business Plan Competition adalah menumbuhkan motivasi dan semangat
mahasiswa dalam berwirausaha, terutama usaha yang mengedepankan inovasi dan kreasi
produk. Business Plan Competition diharapkan mampu membantu permodalan bisnis
mahasiswa yang terhambat modal serta mencetuskan mahasiswa yang memiliki jiwa
entrepreneur yang handal.

LUARAN
Luaran Business Plan Competition adalah proposal business plan.

KETENTUAN BUSINESS PLAN COMPETITION

1. Peserta wajib dan bersedia mengikuti seluruh ketentuan dan prosedur yang ditentukan.
2. Pendaftaran Peserta melalui laman bit.ly/daftarunic2021.
3. Pendaftaran dikatakan final saat menekan tombol submit/kirim.
4. Peserta yang sudah terdaftar tidak dapat digantikan dengan alasan apapun.
5. Apabila bisnis ini masih berupa ide atau gagasan, jelaskan dengan rinci apa yang
diharapkan kedepannya dan bagaimana mewujudkannya.
6. Apabila bisnis atau proyek ini sudah berjalan, jelaskan dari awal, kondisi saat ini,
hingga pandangan terhadap bisnis di masa mendatang dengan mencantumkan milestone
yang jelas.
7. Setiap Peserta hanya diperbolehkan mengirim 1 proposal baik sebagai peserta atau
ketua.
8. Proposal perencanaan bisnis dikirim dalam format dokumen word dan pdf.
9. Peserta dapat melampirkan seluruh gambar, tabel, dan sisipan lain yang dianggap perlu.
10. Proposal yang dikumpulkan, asli orisinil dari peserta bukan meniru/menjiplak.
11. Panitia tidak bertanggung jawab apabila dikemudian hari ada klaim dan masalah atas
plagiarisme proposal.
12. Proposal belum pernah dipublikasikan dan diikutsertakan dalam lomba sejenis
sebelumnya.
13. Penetapan Pemenang, Keputusan Juri dan Panitia bersifat mutlak dan tidak dapat
diganggu gugat.

3
14. Jika dikemudian hari ditemukan indikasi atau bukti atas segala bentuk kecurangan,
maka Panitia Penyelenggara berhak membatalkan dan menarik penghargaan serta
hadiah yang sudah diberikan.
15. Peserta bersedia menanggung seluruh konsekuensi baik secara finansial, waktu, maupun
beban apapun yang timbul dari keikutsertaan dalam kegiatan ini.
16. Peserta pengusul yang telah memenuhi syarat dan dinyatakan lolos seleksi tahap awal
(tahap administratif) berhak masuk ke tahap seleksi selanjutnya (tahap substansi).
17. Proses dan prosedur pemberian hadiah dikomunikasikan kemudian.
18. Ketentuan yang belum diatur ditambahkan kemudian jika diperlukan.

PERSYARATAN PESERTA PENGUSUL

1. Peserta merupakan mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Negeri (PTN) atau
Perguruan Tinggi Swasta (PTS) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;
2. Peserta pengusul adalah mahasiswa aktif jenjang sarjana atau diploma (vokasi) yang
beranggotakan 3-5 orang mahasiswa;
3. Mahasiswa pengusul dapat berasal dari satu atau beberapa program studi, namun masih
dalam satu perguruan tinggi yang sama dengan keahlian yang saling mendukung;
4. Peserta pengusul hanya dapat mengajukan satu usulan melalui satu kelompok baik
sebagai ketua maupun anggota;

SISTEMATIKA PENULISAN PROPOSAL

Karya yang diusulkan harus merupakan karya asli anggota tim pengusul. Karya mengikuti
pedoman sistematika yang sudah dibuat. Sistematik penulisan wajib mengikuti ketentuan
berikut:

1. Halaman Sampul, halaman Inti, serta lampiran diperbolehkan dibuat dalam 3 (tiga)
dokumen word berbeda, namun digabung dalam 1 (satu) dokumen pdf.
2. Tipe huruf tidak ditentukan dengan ukuran 12pt.
3. Teks menggunakan jarak baris 1,5pt spasi dan perataan teks menggunakan rata kiri dan
kanan (Justify).
4. Layout menggunakan ukuran kertas A-4, satu kolom, margin kiri, kanan, atas, dan

4
 bawah masing-masing 2,54 cm. Desain halaman dapat dibuat semenarik mungkin.
5. Menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar sesuai dengan Pedoman Umum
Ejaan Bahasa Indonesia (PUEBI).
6. Karya ditulis tidak lebih dari 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, daftar isi-
gambar-tabel, lembar pernyataan serta lampiran lainnya).
7. Format penulisan Proposal adalah sebagai berikut:
a. Halaman Sampul.
Mencantumkan Judul Kegiatan BPC, logo universitas asal, nama penulis, judul atau
nama bisnis/produk/jasa, nama perguruan tinggi dan tahun. Desain halaman dapat
dibuat semenarik mungkin.
b. Daftar isi.
c. Daftar tabel.
d. Daftar gambar.
e. Ringkasan eksekutif.
f. Bab I - Pendahuluan:
1) Latar Belakang ide Business Plan
Berisi penjelasan tentang ide business plan yang diangkat secara keseluruhan
dan alasan yang melatarbelakangi peserta membuat ide business plan tersebut.
2) Visi-Misi ide Business Plan
Menjelaskan visi dan misi perusahaan dalam jangka pendek, jangka menengah
dan jangka panjang.
3) Business Model Canvas
4) Analisis SWOT
Analisis SWOT dari ide business plan dan semua aspek yang dianggap perlu
untuk mendeskripsikan ide business plan tersebut. Dibuat dalam bentuk
matriks.
g. Bab II – Pembahasan
1) Nama Usaha
Judul kegiatan usaha dibuat semenarik mungkin dan jelas sehingga memberikan
gambaran terhadap kegiatan business plan yang diusulkan.
2) Deskripsi produk/jasa
Mendeskripsikan karakteristik, keunikan dan inovasi dari produk/jasa yang
diusulkan sehingga berbeda dengan produk/jasa yang sudah ada sebelumnya,

5
 serta menunjukkan keunggulan produk/jasa dan meyakinkan bahwa usaha
tersebut dapat berjalan dan memiliki daya tarik.
3) Analisis Kompetisi dan Peluang Pasar produk/jasa
Mendeskripsikan segmen pasar yang dituju, serta resiko kompetisi pasar dari
produk/jasa sejenis yang sudah ada. Menunjukkan bahwa produk/jasa yang
diusulkan memiliki prospek bisnis yang menjanjikan.
4) Aspek operasional produksi produk/jasa
Mendeskripsikan tempat produksi, metode dan rangkaian proses produksi
sehingga menghasilkan produk yang diusulkan. Menjelaskan faktor-faktor
produksi mulai dari tenaga kerja, alat dan bahan yang digunakan, dan target
jumlah produksi.
5) Aspek Keuangan dan Rencana Anggaran
Mendeskripsikan indikator kelayakan usaha rencana penggunaan anggaran
seperti Kebutuhan Modal Investasi, Income Statement, Cashflow, Benefit Cost
Ratio, analisis IRR, analisis BEP atau item lain yang sekiranya diperlukan.
6) Aspek pemasaran produk/jasa
Mendeskripsikan pemasaran produk/jasa meliputi target-target pemasaran,
skala pemasaran, sistem pendistribusian, konsumen sasaran, daerah pemasaran
dan metode pemasaran yang digunakan, dll.
7) Aspek Sumber Daya Manusia
Mendeskripsikan indikator struktur organisasi, pembagian tugas dan uraian
tugas masing-masing anggota.
h. Kesimpulan dan Rekomendasi
i. Daftar Pustaka
Daftar pustaka memuat informasi lengkap ketelusuran sumber informasi dan
catatan kaki disusun urut abjad dan sesuai dengan ketentuan penulisan (Harvard
style) dalam 1 (satu) spasi.
j. Lampiran
1) Biodata Mahasiswa Peserta dan Dosen pembimbing
2) Kontribusi dan susunan organisasi
3) Lembar pernyataan Ketua
4) Lampiran lain jika diperlukan seperti; tabel aspek kelayakan, cashflow, income
statement projection, dan lain lain.

6
PENILAIAN PROPOSAL
No Aspek Sub Aspek Penilaian Bobot
Orisinalitas Keaslian dan kreativitas ide (problem
1 20%
assessment and solving)
Inovasi produk/jasa yang memuat
keunggulan dan kelemahan produk 5%
2 Ide Bisnis
dari pesaing
Business Model Canvas 20%
Kelayakan operasional 5%
Kelayakan keuangan 5%
3 Aspek Bisnis
Kelayakan pemasaran 5%
Kelayakan sumber daya 5%
Peluang ide dapat terimplementasi
Market 10%
dan diterima pasar
4 Opportunity and
Dampak sosial bagi masyarakat,
Social Impact 10%
lingkungan, dan sekitar
Estetika, kepatuhan, dan kesesuaian
sistematika penulisan serta 10%
5 Penulisan Proposal
administrasi yang disyaratkan
Penggunaan bahasa sesuai PUEBI 5%
TOTAL 100%

7
LAMPIRAN
Lampiran 1. Halaman Sampul

Business Plan Competition

Unsika National Inovation Challenge 2021

Logo
Perguruan
Tinggi

Judul Project atau Nama Bisnis/Produk/Jasa

Diusulkan oleh:
(Nama lengkap Ketua; NIM)
(Nama lengkap Anggota 1; NIM)
(Nama lengkap Anggota 2; NIM)

(NAMA PERGURUAN TINGGI)

(KOTA)
(TAHUN)

8
Lampiran 2. Biodata Mahasiswa
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nama Nama Nama
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIM 18123456789
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 01 Januari 2000
6 Alamat E-Mail email@student.unsika.ac.id
7 Nomor Telepon/HP 081234567890

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Business Plan Competition.

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Ketua Tim

(Nama Nama Nama)

9
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nama Nama Nama
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIM 18123456789
5 Tempat dan Tanggal Lahir Karawang, 01 Januari 2000
6 Alamat E-Mail email@student.unsika.ac.id
7 Nomor Telepon/HP 081234567890

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Business Plan Competition.

Karawang, 01-Agustus-2021
Anggota Tim

(Nama Nama Nama)

10
Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Nama Nama, S.S., M.M
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi Teknik Mesin
4 NIP/NIDN 0012345678
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik S1/Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Wajib 3
2 Pilihan 3
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Business Plan Competition.

Karawang, 01 Agustus-2021
Dosen Pendamping

(Nama Nama, S.S., M.M)

11
Lampiran 3. Kotribusi dan Susunan Organisasi
No Nama/NIM Susunan Organisasi Bidang Ilmu Kontribusi
1 Beta/2123213 Ketua
2 Reta/2131313 Anggota

12
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nama Nama Nama
NIM :
Program Studi :
Fakultas : Teknik
Judul Karya :

Dengan ini menyatakan bahwa karya tulis tersebut adalah asli karya kami dan belum pernah
dipublikasikan atau diikutkan dalam kompetisi serupa sebelumnya. Hasil karya tim yang
dikirim menjadi hak panitia dan bersedia dipublikasikan sebagai buku ber-ISBN (Untuk
LKTI) dan Channel Youtube UNIC (Untuk Video Dokumenter). Panitia tidak memiliki
tanggungjawab terhadap isi karya.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke panitia penyelenggara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Karawang, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang menyatakan,

Materai Rp10.000

(Nama Ketua)
NIM.

13