FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS

DISEASE (COVID-19)

Nama fasyankes : Rendi Apriyaldi tanggal wawancara :

Nama pewawancara :

IDENTITAS
Nama ( boleh inisial ) Kriteria : pasien dalam pengawasan
pasien Orang dalam pemantauan
Kasus probabel
Kasus konfirmasi
v Kontak erat
No. ID Nama orang tua/KK :
Laki-laki
Umur : tahun
Perempuan
Alamat Jl :
RT/RW :
Desa/kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten kota :
No telepon HP :

INFORMASI KLINIS
Tgl pertama kali timbul ......... Lemah Ya
v
gejala (onset) (malase) Tidak
v Tidak tahu
v
Demam /riwayat .... ˚C Nyeri otot Ya
v
demam Tidak
v Tidak tahu
v
Batuk Ya Mual Ya
v v
Tidak muntah Tidak
v Tidak tahu v Tidak tahu
v v
Pilek Ya Nyeri Ya
v v
Tidak abdomen Tidak
v Tidak tahu v Tidak tahu
v v
Sakit tenggorokan Ya Diare Ya
v v
Tidak Tidak
v Tidak tahu v Tidak tahu
v v
Sesak nafas Ya Lainnya
v
Tidak sebutkan
v Tidak tahu
v
Menggigil Ya
v
Tidak
v Tidak tahu
v
Sakit kepala Ya
v
Tidak
v Tidak tahu
v
KONDISI PENYERTA
Hamil Ya Gg. Ya
v v
Tidak Imunologi m Tidak
Diabetes v Ya Gg ginjal v Ya
v v
Tidak kronis m Tidak
Penyakit jantung v Ya Gg hati v Ya
v v
Tidak kronis m Tidak
Hipertensi v Ya PPOK v Ya
v v
Tidak m Tidak
Keganasan v Ya Lainnya v
v
Tidak (sebutkan)
v
Apakah pasien dirawat Ya
v
dirumah sakit m Tidak
v masuk :
tgl nama RS : ruang rawat :

Diagnosa Pneumonia Ya
v
m Tidak
v
m Tidak tahu
ARDS v Ya
v
m Tidak
mv Tidak tahu
v
FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan?
Bila Ya sebutkan tempat kunjungan ?
Negara dan kota :
Tanggal perjalanan-tgl tiba di indonesia :
Dalam 14 hari sebelum Ya
v
sakit, apakah memiliki m Tidak
kontak erat dengan mv Tidak tahu
kasus suspek COVID- v
19?
Dalam 14 hari sebelum Ya
v
sakit, mengunjungi m Tidak
pasar hewan ? mv Tidak tahu
v