SURAT PERNYATAAN

PIHAK YANG MENJAMIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat di Bali :
Pekerjaan :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa memberikan jaminan selama ada di Bali terhadap pelaku
perjalanan berikut:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Provinsi :
Kabupaten :
Nomor Telepon :
Hubungan dengan penjamin : Karyawan/Keluarga/Hubungan Usaha/Lainnya

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia bertanggung
jawab atas segala resiko yang ditimbulkan.

Tempat :
Tanggal :

Penjamin,

______________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar Saya selama berada di Bali dengan tujuan:

[ ] Bekerja pada instansi Pemerintah _______________________________

[ ] Bekerja pada Perusahaan
[ ] Sekolah/Kuliah pada
[ ] Kunjungan Keluarga
[ ] Berwisata
[ ] Lainnya
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________

Bilamana ternyata ditemukan fakta yang tidak sesuai dengan pernyataan di atas, maka Saya
bersedia kembali atas kemauan sendiri dan/atau dipulangkan oleh pihak berwenang di Bali.

Demikian surat pernyataan di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana perlu.

Tempat :
Tanggal :
Yang membuat Pernyataan,

__________________________